La medicina in emergenza ha fatto grandissimi passi in avanti, spesso però alcuni macchinari innovativi non trovano il giusto spazio d’impiego nella fase pre-ospedaliera del soccorso. Molte volte il motivo è la semplice mancanza di conoscenza da parte di chi gestisce il servizio o di chi opera. Di fatto esistono dispositivi in grado di migliorare notevolmente l’outcome di determinati pazienti, e uno di questi è la CPAP.
Bunnell aveva descritto l’uso della ventilazione a pressione positiva con maschera facciale per i pazienti in fase intra-operatoria già un secolo fa. Prima dell’avvento della CPAP e delle vie aeree alternative o di soccorso, il supporto ventilatorio era fornito in campo da parte dell’EMS utilizzando una maschera reservoire o praticando interventi invasivi che necessitavano di sedazione, intubazione e che portavano ad un ricovero obbligatorio in terapia intensiva. La CPAP è stata descritta come lo strumento in grado di cambiare estremamente il panorama delle vie aeree e la gestione preospedaliera ventilatoria poichè influenza (o meglio riduce) il numero di pazienti che necessitano di intubazione. Poiché l’intubazione oro tracheale richiede skills particolari negli operatori, non sempre il paziente soccorso fuori dalle mura ospedaliere ha a disposizione una equipe in grado di garantirgli una assistenza ventilatoria adeguata.
Il funzionamento
La CPAP non è, o quanto meno lo è in maniera molto inferiore, uno strumento operatore dipendente. Si tratta di un dispositivo estremamente versatile, in grado di venire incontro a diverse esigenze durante le emergenze respiratorie. La CPAP, sfruttando una PEEP estrinseca, riesce a fornire sia in inspirazione che in espirazione una costante pressione positiva nelle vie aeree dei pazienti con respiro spontaneo, il tutto senza ricorrere a metodiche invasive.
I benefici
Riducendo il lavoro inspiratorio, la CPAP, allevia la fatica dei muscoli respiratori e diminuisce il lavoro durante la respirazione. L’aumento della pressione nelle vie aeree permette inoltre una migliore distribuzione dei gas, questo porta ad un aumento della pressione alveolare ed alla riespansione degli alveoli collassati. Non solo, ma mantenendo la pressione inspiratoria ed espiratoria sopra i livelli normali si avrà una maggiore capacità di riserva funzionale, una migliore compliance polmonare, e verrà diminuita la resistenza posta dalle vie aeree aumentando la broncodilatazione, influendo quindi positivamente sull’importante rapporto Ventilazione/Diffusione (V/Q). La CPAP modifica le dinamiche di pressione idrostatica alveolare, un aumento della pressione alveolare controbilancerà la pressione interstiziale o idrostatica dei capillari e rallentarà o arresterà il movimento di liquido negli alveoli. È bene precisare che la pressione positiva nelle vie aeree non spingerà fuori liquido dagli alveoli durante un edema polmonare, ma ne fermerà l’ulteriore afflusso. La CPAP migliora in oltre la gittata cardiaca riducendo il post carico.
Quando può essere usata in emergenza
- Edema polmonare cardiogeno dovuto all’insufficienza ventricolare sinistra
- BPCO con acutizzazione o aggravamento della sua cronicità
- Asma severo
- Insufficienza toracica in seguito a contusione polmonare
Come dovrebbe essere una CPAP per uso extra-ospedaliero
- Sistema tipo Venturi o con FiO2 regolabile;
- Impostazioni PEEP regolabili (la valvola limitatrice di pressione è un grande vantaggio)
- Leggero, portatile, dimensioni compatte per adattarsi facilmente negli alloggiamenti, indipendente da una fonte di energia elettrica (funzionamento meccanico ad ossigeno);
- Immediatezza d’uso con pochi pezzi da dover connettere;
- Una maschera non in lattice (anallergica) che possa adattarsi alla maggior parte delle conformazioni facciali dei pazienti;
- Possibilità di introdurre farmaci per inalazione senza dover rimuovere la maschera;
- Utilizzo di sensori per ETCO2 senza ausilio di ulteriori connettori;
- Maschere monouso per prevenire infezioni tra paziente e paziente;
- Rapida trasferibilità nei dipartimenti di emergenza per permettere il proseguo della terapia sotto CPAP;
- Prezzo contenuto
- Assistenza tecnica da parte della casa produttrice 24 h su 24 h 7 gg su 7 gg
Come determinare l’uso della CPAP
Per determinare o meno l’uso della CPAP il paziente deve essere:
- collaborante e vigile,
- deve mostrare evidenti segni di difficoltà respiratoria,
- deve presentare un reale e cospicuo aumento del lavoro respiratorio,
- deve essere tachipnoico,
- deve essere in stato di grave ipossiemia (SpO2 <92% con FiO2 60%)
- rumori respiratori anormali,
- disporre prima di tutti i parametri vitali del paziente
- considerare le coomorbilità
Come procedere con il paziente per effettuare la CPAP
Informare il paziente su cosa si sta facendo, spiegare le finalità ed i benefici della CPAP e ciò che potrà avvertire. Posizionare la barella con la testa fino ad un angolo di 45 ° o superiore (semi-Fowler o Fowler a meno di controindicazioni) al fine di abbassare il diaframma, consentire al fluido di scendere nelle basi polmonari, cercando di ridurre il lavoro respiratorio aprendo nei lobi superiori più superficie polmonare per la diffusione. Preparare il materiale per l’utilizzo della CPAP, inserire un accesso venoso ed applicare la maschera al paziente, rivalutare il paziente ogni tre minuti. Se il paziente non è in grado di continuare la CPAP o le condizioni si dovessero aggravare ulteriormente, valutare l’eventualità di una intubazione oro tracheale.
Controindicazioni alla CPAP
- Stato mentale alterato
- Instabilità emodinamica severa
- ECG instabile propendente per l’ACC
- Distensione gastrica, disturbi della deglutizione, vomito, sanguinamento gastrointestinale, possibile rottura esofagea
- Possibile aumento della PIC
- Traumi facciali
- Paziente non collaborante
| Fonte: http://www.areacritica.net/ |
