Cpap con Cilindro di Boussignac

Cpap con Cilindro di Boussignac: Aspetti Tecnici, Applicazioni Cliniche e Procedura Assistenziale Infermieristica

La CPAP di Boussignac è un dispositivo monouso per il paziente con insufficienza respiratoria o in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Il principale beneficio della terapia CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) è di aumentare la capacità residua funzionale, ridurre il lavoro respiratorio (WOB) e migliorare l’ossigenazione del sangue arterioso.

La CPAP di Boussignac offre un’alternativa compatta, economica ed efficace ai supporti ventilatori più sofisticati e si adatta a tutti i tipi di maschere facciali, di tubi endotracheali e cannule per tracheostomia. Il dispositivo si compone di un generatore di pressione a forma di piccolo cilindro cavo aperto ( dimensioni: lunghezza 5,5 cm; diametro 1,3 cm) e di un tubo connettore. Il generatore di pressione ha attacchi standard per il collegamento a maschere facciali o tubi endotracheali. Il tubo connettore in PVC è lungo 200 cm, è precollegato al generatore ed ha un attacco maschio per il rotametro. Quando l’aria immessa passa attraverso i piccoli canali del dispositivo per CPAP, crea una turbolenza. Questa, pur mantendendo la pervietà del dispositivo, crea un “diaframma virtuale”, paragonabile ad una valvola PEEP, il cui valore può essere regolato aumentando o diminuendo la quantità di ossigeno o aria fornita al paziente. Il valore esatto della PEEP è monitorabile in ogni istante con l’aiuto del manometro dedicato.

Leggero, monouso, poco ingombrante, pratico, semplice ed estremamente efficace, si appronta in pochi istanti e non necessita di un corpo macchina che funga da generatore di flusso/pressione esterno, svolgendo esso stesso tale funzione.

Queste caratteristiche lo rendono assai utile nelle situazioni di emergenza/urgenza.

E’ indicata nei seguenti casi:

– EPA Cardiogeno

– Atelettasie

– Weaning

– Broncoscopia

– RCP

– Trauma Toracico/Contusione Polmonare

– In caso di ipossia, la C.P.A.P. migliora la PaO2 anche senza ricorrere all’intubazione E.T.

– Per il trattamento dell’asma acuto è disponibile il modello CPAP con nebulizzatore

Presenta diversi vantaggi:

– Grande semplicità di utilizzo

– Consumo di ossigeno relativamente basso

– Spazio morto e ingombro molto contenuti

– Possibilità di realizzare una broncoscopia in caso di ipossemia severa

– PEEP regolabile a seconda della necessità del paziente senza dover cambiare valvole

– Sistema aperto che permette la comunicazione con il paziente riducendone lo stress

– Diminuzione del lavoro respiratorio grazie alla valvola virtuale che non presenta inerzia.

Il sistema CPAP di Boussignac e` un dispositivo medico certificato secondo la Direttiva Europea 93/42; e` approvato dalla Food and Drug Administration ed e` presente nel repertorio nazionale italiano dei dispositivi medici.

Aspetti Tecnici

Il suo funzionamento e` assimilabile a quello di una turbina e puo` essere cosi` esemplificato: le particelle del gas sorgente vengono accelerate fino alla velocita` del suono in piccoli canalicoli e introdotte violentemente all’interno del cilindro dove generano un moto turbolento, urtando tra loro e contro le pareti del cilindro stesso, ove e` presente un apposito sistema deflettore. La turbolenza del gas produce un ‘‘diaframma virtuale’’ tra paziente e ambiente esterno costituito appunto da particelle di gas in rapido movimento concentrate al centro del cilindro: l’energia cinetica delle particelle di gas genera quindi un pressione positiva espiratoria e una pressione positiva inspiratoria simili, costituendo a tutti gli effetti una CPAP. Il flusso, utilizzato in questo modo, genera una pressione. Tale meccanismo risulta differente da quello utilizzato nei sistemi CPAP di tipo Venturi in cui, sulla base delle teorie di Bernoulli e Poiselle, un gas sorgente (solitamente ossigeno) viene accelerato attraverso condotti di sezione progressivamente minore sino a che la pressione esercitata dal gas sulle pareti all’interno del condotto diviene inferiore alla pressione atmosferica: in questo punto del condotto, l’apertura di una finestra verso l’ambiente consente all’aria, per gradiente pressorio, di entrare nel circuito e miscelarsi al gas gia` presente all’interno. Il risultato e`, in uscita al paziente, una miscela gas-aria ambiente a elevato flusso (> 130/140 L/min) che viene convogliata in un sistema chiuso tubo/maschera la cui pressione interna dipende dall’entita` del flusso stesso ed e` regolata da una valvola a molla.

I principali studi sull’uso del sistema CPAP di Boussignac sono stati condotti nei Dipartimenti di Emergenza e nelle Terapie Intensive; il presidio, per le sue caratteristiche, e` stato utilizzato nel trattamento di diverse forme di insufficienza respiratoria acuta prevalentemente di tipo ipossiemico, in particolare nelle forme refrattarie all’ossigenoterapia convenzionale. Ne e` stata riconosciuta l’utilita` in primis nell’edema polmonare acuto cardiogenico, ove come CPAP riveste un ruolo importante, ma anche in altre forme di ipossiemia acuta, eventualmente come provvedimento ponte verso l’accesso al Dipartimento di Emergenza e Accettazione, alle Terapie Intensive e a trattamenti piu` appropriati. Si ricorda, infatti, che i comuni sistemi di ossigenazione con maschera non sono sempre in grado di fornire adeguate FiO2 per elevati valori di ventilazione polmonare, come spesso accade nei pazienti ipossiemici ‘‘acuti’’ che richiedono alti flussi inspiratori di gas; a tal proposito si rammenta che le tradizionali maschere di Venturi non garantiscono di solito FiO2 superiori al 50% e addirittura forniscono valori inferiori di FiO2 per flussi inspiratori particolarmente elevati (30-40 L/min).

– Edema polmonare acuto cardiogenico: e` la patologia che annovera dati piu` consistenti probabilmente per i noti effetti benefici di tipo ventilatorio ed emodinamico che la CPAP in generale produce in questa condizione. Sono diversi gli studi condotti in Pronto Soccorso ma anche in ambito preospedaliero sin dal domicilio del paziente. I risultati ottenuti sono analoghi a quelli prodotti in studi con generatori di flusso tipo Venturi: miglioramento significativo dei parametri clinici ed emogasanalitici, riduzione delle intubazioni, del tempo di degenza e della mortalita` in acuto. E` da segnalare la buona tollerabilita` riportata.

– Atelettasie: sono descritti alcuni casi in cui il sistema Boussignac e` stato utilizzato con beneficio nel trattamento di forme di insufficienza respiratoria acuta causata da atelettasia postoperatoria. Il trattamento e` stato utile per evitare una reintubazione.

– Weaning: l’applicazione della CPAP di Boussignac anche tramite cannula tracheostomica ha ottenuto risultati incoraggianti nello svezzamento da ventilazione meccanica tradizionale, migliorando l’outcome di questi pazienti (riduzione della necessita` di reintubazione).

– Broncoscopia: poiche´ il sistema e` ‘‘aperto’’, esiste la possibilita` di introdurre un fibroscopio sottile nel cilindro per eseguire una broncoscopia. Cio` consente di sottoporre a esame endoscopio anche pazienti con ipossiemia severa, prevenendo i rischi insiti nella manovra.

– Rianimazione cardiopolmonare: diversi studi documentano come l’applicazione del cilindro di Boussignac alimentato a ossigeno all’estremita` di un tubo endotracheale durante rianimazione cardiopolmonare con sole compressioni toraciche produca valori di gas arteriosi sovrapponibili a quelli ottenuti tradizionalmente con compressioni toraciche e ventilazione con pallone Ambu e ossigeno. La pressione positiva endotoracica e l’elevata FiO2, unitamente alle compressioni sul torace, sarebbero sufficienti a garantire un’adeguata ventilazione polmonare e un accettabile scambio gassoso.

– Asma acuto: in pazienti con asma acuto lieve-moderato che non soddisfano i criteri per l’intubazione, ma rimangono ipossiemici in ossigenoterapia standard, la nebulizzazione di beta2-agonisti ‘‘short acting’’ in corso di CPAP di Boussignac a basse pressioni puo` favorire, velocizzandola, la risoluzione della crisi. La nebulizzazione avviene con raccordo a T tra maschera e cilindro su cui si inserisce un’ampolla per aerosol terapia. Mancano, pero`, dati consistenti in merito (piccole serie di casi) e in generale il trattamento con CPAP nell’asma non e` ancora codificato.

– Trauma toracico, contusione polmonare: esistono gia` studi, alcuni dei quali controllati, che dimostrano la validita` dei sistemi CPAP anche in alternativa alla ventilazione invasiva purche´ impiegati congiuntamente a un’adeguata analgesia, ma per quanto riguarda specificamente il device di Boussignac sono disponibili solo alcuni case-report.

– Polmonite severa, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome: per tali condizioni patologiche mancano dati consistenti. In generale, in questi casi la CPAP manca di reale evidenza di efficacia. Sono situazioni a elevato rischio di evoluzione sfavorevole nelle quali l’intubazione e la ventilazione meccanica tradizionale non vanno dilazionate.

A differenza dei sistemi CPAP di tipo Venturi, in cui il flusso di miscela ossigeno sorgente/aria ambiente viene convogliato in un sistema ‘‘chiuso’’ a elevato spazio morto (tubo/ maschera) che si continua in serie con le vie aeree del paziente, il sistema di Boussignac e` un sistema ‘‘aperto’’ a basso spazio morto (connesso direttamente alla maschera facciale) in costante comunicazione con l’ambiente: per questa ragione offre alcuni vantaggi come la possibilita` di introdurre nelle vie aeree del paziente sonde (per esempio aspirazione di secrezioni, drenaggio gastrico, fibrobroncoscopia), garantisce sicurezza (per esempio basso rischio di barotrauma e di inalazione) e risulta generalmente ben tollerato dal paziente. La reale pressione ottenuta all’interno del sistema puo` essere misurata in continuo con un manometro raccordato al cilindro: tale pressione dipende strettamente dalla ventilazione polmonare totale del paziente e dall’entita` del flusso del gas sorgente. Per tale motivo il sistema viene di solito utilizzato con flussimetri da 30 L/min che, se totalmente aperti, consentono di ottenere pressioni di fine espirazione (PEEP) piu` elevate (circa 9-10 cm di H2O), mentre i flussimetri tradizionali da 15 L/min, quando completamente aperti, realizzano una PEEP di circa 5 cm di H2O. Valori pressori di 5-7 cm di H2O sono comunque ottenuti agevolmente anche da pazienti con elevato drive ventilatorio.

Per quanto riguarda l’alimentazione dei gas, se si utilizza soltanto O2 il sistema eroga tendenzialmente elevate FiO2(> 60-70%) e cio` ne controindica l’uso nel paziente con ipercapnia cronica o presunto tale: peraltro non e` previsto che si possa misurare con precisione in continuo la reale FiO2 erogata al paziente. La caratteristica dell’alimentazione solo con O2 e` proprio quella di garantire elevate FiO2 anche per alti volumi di ventilazione polmonare totale: sperimentalmente si e` osservato che, mantenendo una pressione espiratoria di 10 cm di H2O, puo` assicurare FiO2 fino al 100% per valori di ventilazione < 15 L/min, dal 59% all’83% per volumi di ventilazione compresi tra 15 e 20 L/min e fino al 60% per volumi di 30 L/min, a seconda del volume corrente e della frequenza respiratoria. Per ridurre la FiO2 somministrata vi e` la possibilita` di alimentare il sistema con O2 e aria compressa miscelate tramite un raccordo a T e due flussimetri; la doppia alimentazione permette di ottenere anche pressioni elevate. Allo scopo di ottenere un miglior monitoraggio viene fornita una tabella di riferimento nella quale si desumono indicativamente le diverse FiO2 e i diversi valori pressori in funzione dell’apertura dei due flussimetri, O2 e aria. Recentemente in Italia e` stata introdotta la possibilita` di interporre tra il tubo e la maschera un regolatore che consente di ridurre la FiO2 in percentuali crescenti quando sia disponibile solo O2 come unica fonte di gas. In entrambe le configurazioni citate, pero`, il dispositivo perde una delle peculiarita` che ne hanno determinato il successo, vale a dire la sua elevata semplicita` di impiego in urgenza e in reparto. Il consumo di gas medicale del sistema Boussignac e` relativamente modesto e facilmente desumibile essendo dipendente soltanto dall’entita` dell’apertura del flussimetro. Come gia` sopra rilevato e senza tenere conto della ventilazione polmonare del paziente, un flusso di 15 L/min di gas genera una pressione di circa 5 cm di H2O, mentre un flusso di 30 L/min genera una PEEP di circa 10 cm di H2O; questi consumi sono sensibilmente inferiori rispetto ad alcuni sistemi di tipo Venturi che possono richiedere flussi molto piu` elevati di gas per ottenere risultati analoghi. Ovviamente e` necessario un corretto posizionamento dell’interfaccia atto a minimizzare le perdite, che comporterebbero la necessita` di impiegare un flusso aggiuntivo allo scopo di mantenere le pressioni desiderate.

Benefici della Cpap con sistema Boussignac nel trattamento dll’EPA Cardiogeno.

Effetti Emodinamici

Riduzione del precarico del ventricolo sinistro;
Riduzione della pressione transmurale del ventricolo sinistro;
Riduzione del postcarico del ventricolo sinistro;

Effetti Ventilatori

Redistribuzione dell’edema;
Reclutamento alveolare;
Aumento della capacita` funzionale residua;
Diminuzione del lavoro respiratorio.

Procedura Assistenziale Infermieristica

Componenti del sistema boussignac:

maschera;
flussimetro 3o lt/min;
valvola boussignac;
tubo/i connettore;
cinghie nucali;
manonetro;
erogatore o2/aria/bombola di o2;
dispositivi aggiuntivi (nebulizzatore, raccordo a y, regolatore fio2, raccordo cpap-sonda endotracheale o cannula per tracheotomia).

Posizionamento gestione e monitoraggio:

Per eseguire il giusto posizionamento del dispositivo/sistema è necessario l’intervento di due Infermieri o un Infermiere e un Medico.

• informare il pz sulla procedura (spiegare i possibili benefici);
• posizionare il pz in posizione seduta o semiseduta;
• scegliere maschera della giusta misura;
• assemblare il dispositivo/sistema;
• verificare il giusto funzionamento (flusso o2/aria);
• applicare la maschera sul viso (attendere un minimo di adattamento);
• posizionare e fissare le cinghie nucali;
• applicare manometro (verificare fio2 e peep desiderate);
• monitorare parametri vitali (sat.o2, fc, fr, pa) e coscienza pre-posizionamento e durante tutto il trattamento;
• se procedura eseguita in ambito ospedaliero esegure ega pre-posizionamento e durante la procedura ad intervalli prestabiliti.

In conclusione, i vantaggi di questo sistema rispetto ad altri in grado di generare CPAP possono essere cosi` riassunti: basso costo, basso consumo di gas, praticita` e semplicita` di utilizzo, buona tollerabilita`, sicurezza; tali caratteristiche lo rendono particolarmente utile anche nei reparti internistici tradizionali. La CPAP di Boussignac risulta essere un sistema efficace in alcune forme di insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, in particolare nell’edema polmonare acuto cardiogenico. Puo` consentire il raggiungimento di valori accettabili di ossigenazione, laddove i sistemi di ossigenoterapia standard falliscono, sommando la capacita` di erogare flussi elevati, elevate FiO2 e pressione positiva.