Approccio al paziente con cefalea

Fisiopatologia
La cefalea è dovuta all’attivazione di strutture sensibili al dolore entro o in prossimità di cervello, cranio, volto, seni o denti.

Eziologia
La cefalea può comparire come patologia primaria o essere secondaria a un altro disturbo.

I disturbi delle patologie cefalalgiche primarie comprendono:

• Emicrania
• Cefalgie trigeminali autonomiche (compresi cefalea a grappolo, emicrania cronica parossistica, emicrania continua e mal di testa neuralgiforme unilaterale di breve durata con iniezione congiuntivale e lacrimazione)
• Cefalea tensiva

Le cefalee secondarie hanno numerose cause (vedi tabella Patologie che causano cefalea secondaria).

Complessivamente, le forme più frequenti di cefalea sono

• Cefalea tensiva
• Emicrania

Alcune forme di cefalea sono frequenti; altre sono importanti da riconoscere perché sono pericolose, richiedono un trattamento specifico, o entrambe le cose (vedi tabella Alcune caratteristiche delle patologie cefalalgiche in base alla causa).

Valutazione
La valutazione del mal di testa si concentra su

• Determinare se una cefalea secondaria è presente
• Verificare i sintomi che suggeriscono una causa seria

Se non si individuano cause o sintomi gravi, la valutazione si concentra sulla diagnosi di patologie cefalalgiche primarie.

Anamnesi
L’anamnesi della malattia attuale comprende domande circa le caratteristiche del mal di testa:

• Localizzazione
• Durata
• Gravità
• Esordio (p. es., improvviso, graduale)
• Qualità (p. es., pulsante, costante, intermittente, simile alla pressione)

Fattori che aggravano e alleviano la sintomatologia (p. es., posizione del capo, ora del giorno, sonno, luce, suoni, attività fisica, odori, masticazione) sono descritti. Se il paziente ha avuto precedenti o ricorrenti mal di testa, la diagnosi precedente (se presente) deve essere identificata, e va determinato se il mal di testa in atto è simile o differente. Per i mal di testa ricorrenti, si valutano i seguenti:

• Età d’esordio
• Frequenza degli episodi
• Modello temporale (inclusa qualsiasi relazione con la fase del ciclo mestruale)
• Risposta ai trattamenti (compresi i trattamenti da banco)

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano una causa, compresi

• Vomito: emicrania o aumento della pressione endocranica
• Febbre: infezioni (p. es., encefalite, meningite, sinusite)
• Occhi rossi e/o sintomi visivi (aloni, sfocatura): glaucoma acuto ad angolo chiuso
• Deficit del campo visivo, diplopia, o visione offuscata: emicrania oculare, lesione cerebrale con effetto massa o ipertensione endocranica idiopatica
• Lacrimazione e arrossamento del volto: cefalea a grappolo
• Rinorrea: sinusite
• Acufeni pulsatili: ipertensione endocranica idiopatica
• Precedente aura: emicrania
• Deficit neurologico focale: encefalite, meningite, emorragia intracerebrale, ematoma subdurale, tumore, o altra lesione espansiva
• Crisi comiziali: encefalite, tumore, o altra lesione con effetto massa
• Sincope all’esordio della cefalea: emorragia subaracnoidea
• Mialgie e/o disturbi visivi (in soggetti > 55 anni): arterite gigantocellulare

L’anamnesi patologica remota deve identificare i fattori di rischio per mal di testa, compresa esposizione a farmaci o sostanze come la caffeina, e tossine (vedi tabella Patologie che causano cefalea secondaria), puntura lombare recente, disturbi immunosoppressivi o uso di droghe EV (rischio di infezione); ipertensione (rischio di emorragia cerebrale); cancro (rischio di metastasi cerebrali); e demenza, trauma, coagulopatia o uso di anticoagulanti o etanolo (rischio di ematoma subdurale).

L’anamnesi sociale e familiare deve comprendere un’eventuale anamnesi familiare di cefalea, in particolare perché l’emicrania può non essere diagnosticata in membri della famiglia.

Per semplificare la raccolta dei dati, i medici possono chiedere ai pazienti di compilare un questionario sul mal di testa che comprende la maggior parte dell’anamnesi medica rilevante pertinente alla diagnosi di cefalea. I pazienti possono compilare il questionario prima della loro visita e portare i risultati con loro.

Esame obiettivo
Si misurano i parametri vitali, compresa la temperatura. Si notano le condizioni generali (p. es., se irrequieto o calmo in una stanza buia). Si esegue un esame generale, concentrandosi su capo e collo, e un esame neurologico completo.

Il cuoio capelluto è esaminato ricercando aree di tumefazione e dolorabilità. L’arteria temporale omolaterale è palpata, ed entrambe le articolazioni temporomandibolari sono palpate ricercando dolorabilità e crepitii mentre il paziente apre e chiude la bocca.

Gli occhi e la regione periorbitale sono ispezionati ricercando lacrimazione, arrossamento e iniezione congiuntivale. Si determinano dimensioni e risposta alla luce delle pupille, movimenti extraoculari e campo visivo. Il fondo dell’occhio è controllato ricercando pulsazioni venose retiniche spontanee ed edema della papilla. Se i pazienti hanno sintomi visivi o anomalie oculari, si misura l’acuità visiva. Se la congiuntiva è rossa, si esaminano se possibile camera anteriore e cornea con una lampada a fessura, e si misura la pressione endoculare.

Le narici sono esaminate ricercando suppurazione. L’orofaringe è ispezionata alla ricerca di edema, e i denti sono percossi per valutarne la dolorabilità.

Il collo viene flesso per rilevare fastidio, rigidità o entrambe le cose, che indicano meningismo. La colonna cervicale è palpata ricercando dolorabilità.

Segni d’allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Segni o sintomi neurologici (p. es., stato mentale alterato, debolezza, diplopia, edema della papilla, deficit neurologici focali)
• Ipertensione grave
• Immunosoppressione o cancro
• Meningismo
• Insorgenza della cefalea dopo i 50 anni
• Cefalea a rombo di tuono (grave cefalea che raggiunge il picco entro pochi secondi)
• Sintomi di arterite gigantocellulare (p. es., disturbi visivi, claudicatio della mandibola, febbre, perdita di peso, dolorabilità sopra l’arteria temporale,
• mialgie prossimali)
• Sintomi sistemici (p. es., febbre, perdita di peso)
• Cefalea progressivamente ingravescente
• Occhio arrossato e aloni attorno alle luci

Interpretazione dei reperti
Se cefalee analoghe si ripresentano in pazienti che appaiono in buona salute e hanno un esame obiettivo normale, la causa raramente è infausta. Cefalee che hanno recidivato fin dall’infanzia o dalla giovane età adulta suggeriscono una cefalea primaria. Se il tipo o il pattern del mal di testa cambiano nettamente in pazienti con una nota cefalea primaria, deve essere considerato un esordio di cefalea secondaria.

La maggior parte dei sintomi singoli di patologie cefalalgiche primarie, al di fuori dell’aura, è aspecifica. Una combinazione di sintomi è più caratteristica (vedi tabella Alcune caratteristiche delle patologie cefalalgiche in base alla causa).

La presenza di segni d’allarme suggerisce una causa (vedi tabella Associare i segni d’allarme con una causa di cefalea).

Esami
La maggior parte dei pazienti può ricevere una diagnosi senza esami. Tuttavia, alcune gravi patologie possono richiedere degli esami urgenti o immediati. Alcuni pazienti richiedono degli esami il prima possibile.

Una TC (o una RM) deve essere realizzata il prima possibile in pazienti con uno qualsiasi dei seguenti reperti:

• Cefalea a rombo di tuono
• Stato mentale alterato
• Meningismo
• Papilledema
• Segni di sepsi (p. es., rash, shock)
• Deficit neurologico focale acuto
• Ipertensione grave (p. es., pressione sistolica > 220 mmHg o diastolica > 120 mmHg in letture consecutive)

Inoltre, lo studio di neuroimaging, in genere una RM, va richiesto se i pazienti presentano uno qualsiasi dei reperti seguenti:

• Deficit neurologico focale di esordio subacuto o incerto
• Nuova insorgenza
• Età > 50 anni
• Perdita di peso
• Carcinoma
• Infezione da HIV o AIDS
• Cambiamento di uno schema di cefalea ben definito
• Diplopia

Inoltre, se si sospettano meningite, emorragia subaracnoidea, encefalite, o qualsiasi causa di meningismo si deve eseguire puntura lombare ed esame del liquido cerebrospinale, se non controindicati dai risultati della diagnostica per immagini. I pazienti con una cefalea a rombo di tuono richiedono un esame del liquido cerebrospinale anche se i reperti di TC e l’esame obiettivo sono normali purché la puntura lombare non sia controindicata dai risultati dell’imaging. L’analisi del liquor è anche indicata se i pazienti con cefalea sono immunodepressi.

Si deve effettuare una tonometria se i risultati suggeriscono un glaucoma acuto ad angolo chiuso (p. es., aloni visivi, nausea, edema corneale, ridotta profondità della camera anteriore).

Altri esami devono essere realizzati entro poche ore o giorni, a seconda dell’acutezza e della gravità dei reperti e delle cause sospette.

La velocità di eritrosedimentazione va sempre determinata in caso di sintomi visivi, claudicatio di mandibola o lingua, segni a carico dell’arteria temporale, o altri reperti suggestivi di arterite gigantocellulare.

Si effettua TC dei seni paranasali per escludere una sinusite complicata se i pazienti hanno una malattia sistemica moderatamente grave (p. es., febbre alta, disidratazione, prostrazione, tachicardia) e reperti che suggeriscono sinusite (p. es., cefalea frontale posizionale; epistassi; rinorrea purulenta).

Si effettuano la puntura lombare e l’analisi del liquido cerebrospinale se il mal di testa è progressivo e i risultati suggeriscono un’ipertensione endocranica idiopatica (p. es., oscuramento transitorio della vista, diplopia, acufene endocranico pulsatile) o meningite cronica (p. es., febbricola persistente, neuropatie craniali, alterazione cognitiva, letargia, vomito).

Trattamento
Il trattamento della cefalea è diretto alla causa.