Quali sono gli effetti della cocaina sul cuore

Quanto è diffusa la cocaina?
l’UNODC (l’agenzia delle Nazioni Unite che monitora il consumo di droghe nel mondo) segnala come negli ultimi anni in alcuni Paesi del mondo, soprattutto nel Nord America e nell’Europa Occidentale, il consumo della cocaina sia in costante aumento.

La relazione Europea sulle droghe del 2018 concorda nel ritenere la cocaina sempre più presente nei mercati europei come documentato anche dalle analisi delle acque reflue di alcune grandi città metropolitane.

I prezzi “al dettaglio” sono stabili mentre la purezza di questa droga è al livello più elevato dell’ultimo decennio.

In Europa esistono due tipi di cocaina: il più comune è la polvere di cocaina (sotto forma di sali), mentre, meno facilmente reperibile, è la cocaina crack (base libera) che si assume inalandone il fumo.

Storicamente la maggior parte della cocaina arriva in Europa attraverso i porti, per grandi navi porta container, della penisola iberica ma recenti sequestri suggeriscono come questa rotta non sia più la sola. Nel 2016 infatti, il Belgio ha superato la Spagna come paese con il maggior quantitativo di cocaina sequestrata nei porti.

I dati della relazione europea del 2018
In Italia, con riferimento alla relazione al parlamento del 2017, si stima che il consumo di cocaina interessi l’1% della popolazione generale pari a circa 4.000.000 di individui fra i 15 ed i 64 anni mentre, se si analizza solo la popolazione giovanile (15 – 34 anni), la cocaina incide per il 2,5 % pari cioè a circa 640.000 persone.

Sono riscontrabili differenze di genere con un rapporto maschi/femmine di 2,3.

Dati sul consumo di cocaina a Milano
Per quanto riguarda la realtà metropolitana di Milano i dati più aggiornati risalgono alla primavera del 2015, quando il Dipartimento Dipendenze della ex ASL di Milano ha promosso una ricerca sul territorio metropolitano con l’obiettivo di indagare il livello di penetrazione del consumo/abuso di sostanze psicoattive fra la popolazione nella fascia d’età fra i 15 e i 64 anni.

Sono state intervistate, attraverso un questionario autosomministrato, 3000 persone. L’intervista è stata effettuata in luoghi che permettevano di raggiungere un campione il più possibile rappresentativo della popolazione residente.

Pur tenendo presente gli evidenti limiti di questo tipo di indagini, che necessariamente si basano sulle dichiarazioni volontarie, lo strumento utilizzato fornisce una fotografia sufficientemente attendibile della situazione locale.

I risultati dell’intervista, confrontati con analoghi dati degli anni precedenti, hanno evidenziato una sostanziale stabilità nelle forme di consumo.

Nell’ambito di questa sostanziale stabilità si possono comunque osservare, per la cocaina, lievi cambiamenti rispetto alle rilevazioni precedenti che indicano nuove linee di tendenza:

• oltre il 75% dei consumatori ha una età inferiore a 34 anni;
• il consumo di cocaina molto spesso è associato alla cannabis, all’alcool e al tabacco.

Cocaina: chi la usa e come?
La cocaina a differenza di altre sostanze è generalmente utilizzata in maniera compulsava (binge) seguiti da periodi di non uso che, dal punto di vista neurochimico, corrispondono a un forte esaurimento dei neuro trasmettitori.

Preferenzialmente si utilizza la via nasale (snorting) e solo raramente la via parentale. Di recente è diventato più frequente fumare la cocaina nella sua forma base: il crack.

La cocaina è utilizzata da persone appartenenti a tutti gli strati sociali senza differenze etniche, ed è dimostrato inoltre che le giovani donne hanno, rispetto ai loro coetanei maschi, una più elevata probabilità di ricorrere ai binge.

Fattori implicati nell’uso
L’uso di cocaina è strettamente correlato alle proprietà farmacologiche della sostanza, alle caratteristiche dell’individuo e all’ambiente.

Questa sostanza, forse più di qualsiasi altra droga, tende ad essere utilizzata in determinati contesti sociali e da specifici gruppi di persone.

È stato provato infatti come i fattori ambientali siano assolutamente cruciali nel determinare una amplificazione del consumo.
Ancora in gran parte da chiarire l’influenza di particolari quadri personologici o come le diverse strutture di personalità possono essere più o meno vulnerabili all’uso di cocaina.

Come agisce? farmacologia della cocaina
Più la sostanza è pura, maggiori saranno gli effetti clinici procurati. Praticamente però la cocaina è sempre adulterata con altri composti come:

• mannitolo;
• lattosio o glucosio per aumentarne il volume;
• caffeina;
• lidocaina;
• amfetamina per amplificarne gli effetti (Bastos, Hoffman, 1976).

La cocaina che viene solitamente venduta contiene dal 10 al 50% di principio attivo e solo molto raramente arriva al 70%.

La cocaina dal punto di vista farmacologico è in grado di bloccare il reuptake neuronale di dopamina, noradrenalina e serotonina e di incrementare la trasmissione glutamatergica.

Quanto durano gli effetti della cocaina?
Se assunta per via nasale l’emivita – cioè il tempo necessario a dimezzare la concentrazione o l’attività iniziale di una sostanza – è di circa 80 minuti, 60 se somministrata per via parenterale e di 50 min se ingerita.
I metaboliti rilevati nelle urine permangono per circa 1 settimana.

La cocaina, come molte sostanze d’abuso è in grado di indurre tolleranza, dipendenza e astinenza una volta che la sua somministrazione viene bruscamente interrotta.

Effetti della cocaina sull’organismo
Gli effetti clinici della cocaina sono direttamente proporzionali alla dose somministrata.

Dosi comprese fra i 25 e 125 mg determinano quelli che sono gli effetti desiderati che consistono in

• euforia;
• incremento della socialità e dell’energia;
• ridotta necessità di dormire;
• aumento apparente e temporaneo dell’efficienza.

Dosi più elevate di sostanza, superiori ai 150 mg determinano

• vasocostrizione;
• incremento della frequenza cardiaca e della temperatura;
• dilatazione della pupilla dell’occhio in assenza di luce (midriasi)
• se la sostanza viene assunta per via nasale, forte anestesia locale.

Dosi maggiori di 300 mg possono causare in soggetti anche tolleranti overdose con

• comportamento stereotipato e ripetitivo;
• ansia;
• attacchi di panico;
• paranoia;
• allucinazioni;
• aggressività;
• violenza;
• problemi cardiovascolari come infarto del miocardio o angina, aritmie;
• accidenti neurologici come vertigini, cefalea, visione offuscata, ischemia, infarti ed emorragie.

Attraverso l’aumento cerebrale della dopamina è anche in grado di determinare un incremento dell’eccitazione sessuale.
Normalmente la cocaina viene abusata per la sue capacità psicostimolanti.

Occorre ricordare il sistema nervoso centrale non può essere artificialmente stimolato oltre un determinato limite poiché tende ad un esaurimento metabolico se sovraeccitato in tempi relativamente brevi. È frequente osservare infatti dopo vere e proprie abbuffate forti sintomi di:

• depressione;
• mancanza di motivazione;
• sonnolenza;
• paranoia;
• irritabilità e psicosi (Gold, Verebey, 1984).

Le 3 fasi dell’astinenza da cocaina
La sintomatologia astinenziale indotta dalla cocaina, soprattutto nei consumatori cronici, risulta essere particolarmente intensa.

Essa è caratterizzata da tre fasi.

La prima, definita come fase del crash, che compare alcuni giorni dall’interruzione dell’uso (1-3 giorni) è caratterizzata da depressione, difficoltà a dormine e solo da un moderato craving – cioè il desiderio intenso ed incoercibile di assumere la sostanza.

La seconda che compare da 2 a 10 giorni dall’interruzione riconosce il picco della sintomatologia astinenziale con disforia, mancanza di energia, incremento dell’appetito, dolori diffusi e cefalea, ansia, paranoia, allucinazioni, deliri, forti oscillazioni del tono dell’umore, sonnolenza e intenso craving.

La terza fase compare dopo la prima settimana e che può durare anche mesi è caratterizzata da craving episodico, insonnia, irritabilità, agitazione.

Particolarmente interessante dal punto di vista neurobiologico e clinico è uno dei più importanti sintomi della dipendenza da cocaina: il craving.

Effetti della cocaina a livello cardiovascolare
L’ischemia e l’infarto miocardico acuto rappresentano le patologie più frequentemente descritte nell’abuso da cocaina.

Ma gli effetti di questa sostanza a livello cardiovascolare sono molti e complessi e possono determinare un ampio ventaglio di complicanze che vanno dalle sindromi coronariche acute alla dissecazione aortica, alla morte improvvisa per cause aritmiche.

Il meccanismo principale, ma non l’unico, è rappresentato da un incremento del livello di catecolamine circolanti e da una stimolazione prolungata dei recettori adrenergici a livello cardiaco. Questa alterazione determina vari effetti, tra i quali un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa sistemica e della contrattilità delle cellule cardiache, fenomeni che conducono a un incremento della domanda di ossigeno da parte del miocardio.

Di contro, a livello coronarico la cocaina induce vasocostrizione e quindi una riduzione del flusso sanguigno al muscolo cardiaco determinando un disequilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno e conseguente sofferenza ischemica.

Alterazioni della coagulazione
Oltre agli effetti emodinamici, l’utilizzo di cocaina determina anche alterazioni a carico della coagulazione in senso protrombotico; numerosi sono i casi di infarto miocardico da trombosi acuta relati all’utilizzo di cocaina anche in assenza di stenosi significative a livello delle coronarie.

La cocaina promuove la trombosi alterando l’espressione di molecole implicate nell’attivazione e aggregazione piastrinica, ad azione pro-infiammatoria e coinvolte nel processo biochimico della coagulazione.

Tra i principali meccanismi protrombotici correlati all’uso della cocaina, c’è la disfunzione endoteliale: l’endotelio è il “tessuto” che riveste la superficie interna dei vasi sanguigni e dell’endocardio e svolge un ruolo fondamentale nella corretta regolazione del tono vascolare (vasodilatazione e vasocostrizione), nei processi infiammatori, di aterosclerosi e nella coagulazione.

La cocaina, alterando la produzione da parte delle cellule dell’endotelio delle sostanze atte a regolare tutti questi processi, favorisce la formazione di coaguli ed accelera il processo di aterosclerosi. (3)(4)(8)

Infarto da abuso di cocaina
I soggetti con angor o infarto miocardico in atto da abuso di cocaina al momento dell’accesso nei dipartimenti di Emergenza-Urgenza possono essere indistinguibili dalla popolazione generale per caratteristiche e durata del dolore e coesistenza di altri fattori di rischio cardiovascolare (fumo, familiarità, diabete, dislipidemia, etc…), sebbene mediamente si tratti di soggetti di età più giovane rispetto alla media dei soggetti con coronaropatia da altra causa.

Nell’infarto da cocaina i tempi di insorgenza dei sintomi dall’ultima assunzione della sostanza sono variabili dai 30 minuti ad alcune ore (talora tardivo a oltre 15 ore dall’assunzione) con un picco di incidenza dopo circa un’ora dall’utilizzo; l’insorgenza dei sintomi non sempre è correlato alla dose assunta o alla tipologia di somministrazione. (3)

Casistiche su pazienti cocainomani che hanno sviluppato un infarto acuto mostrano come allo studio angiografico possano riscontrarsi quadri sia di coronarie normali che presenza di lesioni stenosanti.

Bisogna sottolineare comunque come nei pazienti con abuso di cocaina si osservi, prevalentemente, un quadro di marcata e diffusa aterosclerosi nonostante una giovane età ed anche in assenza di ulteriori fattori di rischio cardiovascolare.

Nel lungo termine, si può osservare un deterioramento progressivo della funzione cardiaca, anche in assenza di pregressi eventi ischemici sintomatici, con importante riduzione della “funzione di pompa” e lo sviluppo di scompenso cardiaco cronico. Questa disfunzione cardiaca sembra essere il risultato di numerosi fattori quali:

• ischemia subendocardica asintomatica;
• esposizione ricorrente all’eccesso di catecolamine;
• aumento dell’apoptosi (morte) dei miociti;
• induzione di variazioni nella struttura stessa delle cellule cardiache.

Oltre al danno ischemico mediato dalle catecolamine o da fenomeni di trombosi, la cocaina può determinare un danno diretto alle cellule del miocardio aumentando la produzione di specie reattive dell’ossigeno implicate nei processi di stress ossidativo. (5)

Cocaina e aritmie
L’abuso di cocaina è correlato, inoltre, a fenomeni aritmici di vario grado:

• tachicardia e/o bradicardia;
• comparsa di disturbi di conduzione;
• tachicardie sopraventricolari;
• tachicardia e fibrillazione ventricolare;
• torsione di punta;
• comparsa di pattern elettrocardiografici che mimano la sindrome di Brugada (sindrome relata a morte improvvisa).

Anche i meccanismi attraverso i quali la cocaina esercita i suoi effetti pro-aritmogeni sono molteplici. Agendo a livello dei canali ionici (sodio, potassio, calcio), può alterare la normale formazione e conduzione dell’impulso elettrico e l’aumentata “instabilità” delle cellule cardiache, indotta dal quadro di ischemia, determinano un substrato favorevole per l’insorgenza di aritmie sia atriali che ventricolari.

Inoltre, nei pazienti che assumono in modo assiduo cocaina, si osserva frequentemente un quadro ipertrofia ventricolare sinistra, fenomeno che, oltre ad essere associato a infarto, incrementa anch’esso il rischio di aritmie cardiache. (6,7)

Infiammazioni del muscolo cardiaco
Non è rara nei cocainomani l’insorgenza di endocardite e miocardite, in maggior misura nei soggetti che ne fanno un uso endovena. L’uso di sostanze stupefacenti endovena rappresenta un fattore di rischio per l’ingresso di patogeni nel torrente ematico aumentando il rischio di patologie infettive a carico del tessuto cardiaco e valvolare, ma dalle statistiche la cocaina sembra essere essa stessa un fattore di rischio indipendente rispetto ad altre sostanze assunte sempre per via endovenosa.

Verosimilmente l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa sistolica ed il quadro di disfunzione endoteliale può determinare un danno a livello vascolare e valvolare in grado di favorire l’ingresso di agenti patogeni nel tessuto.

Nei soggetti cocainomani si osserva, infatti, anche una maggior incidenza di patologie vascolari come flebiti e tromboflebiti.
Anche l’incidenza delle patologie dell’aorta (dissecazione, rottura) e di ictus (sia di tipo ischemico che emorragico) è statisticamente maggiore nei soggetti cocainomani rispetto alla popolazione generale.

Cocaina, fumo e alcool
Tutti gli effetti cardiovascolari della cocaina risultano amplificati nei soggetti in cui all’abuso della sostanza si aggiunge il fumo di sigaretta.

Anche il concomitante uso di alcool amplifica gli effetti della cocaina, rallentandone la clearance e mediante la formazione di cocaetilene, un estere metilico strutturalmente simile alla cocaina e con attività biologica sui neuroni dopaminergici simile alla cocaina, che si forma a livello epatico quando cocaina e alcol etilico si trovano contemporaneamente in circolo.

Astinenza da cocaina: terapie cognitivo-comportamentali
Sulla base di teorie esistenti sulla dipendenza si sono sviluppate un’ampia gamma di trattamenti del disturbo da uso di cocaina.

La dipendenza da cocaina offre una minore disponibilità di protocolli farmacologici efficaci per cui l’intervento psicoterapeutico, ed in particolare quello cognitivo-comportamentale, assume un ruolo cardine.

Questo modello di psicoterapia ha consentito la strutturazione di trattamenti che più frequentemente di altri sono stati sottoposti a verifica scientifica di efficacia.

All’interno dell’approccio comportamentale, gli obiettivi e le azioni terapeutiche si articolano in base alle caratteristiche uniche dell’individuo, al suo ambiente familiare, relazionale e lavorativo, alla fase di trattamento ed ai trattamenti farmacologici concomitanti.

Rispetto agli altri modelli di psicoterapia, gli approcci cognitivo-comportamentali attribuiscono una particolare enfasi al matching fra i bisogni di una persona e gli obiettivi che si vogliono raggiungere. La terapia, inoltre, è organizzata secondo degli step di trattamento a breve termine che prevedono traguardi che di volta in volta sono concordati con il paziente.

Fra questi il primo, in ordine cronologico, è il raggiungimento graduale dell’astinenza soprattutto quando si evidenziano seri rischi per la salute.

Il primo passo delle terapie comportamentali è tuttavia indirizzato a sviluppare una buona alleanza terapeutica per potenziare l’adesione della persona anche agli eventuali trattamenti farmacologici che si dovessero rendere necessari.

Una volta raggiunta l’alleanza terapeutica, il clima di fiducia creato faciliterà l’iniziale contenimento del comportamento di abuso. Il passo successivo sarà allora un lavoro terapeutico finalizzato ad aumentare la motivazione al cambiamento della persona rispetto al raggiungimento progressivo dell’astinenza. Riuscire a vedere scelte diverse rispetto a quelle fatte fino ad ora e imparare a perseguirle.

Il cambiamento dei comportamenti legati alla dipendenza è pertanto da intendersi come un processo, piuttosto che un evento, e la motivazione non può essere ritenuta o come interamente presente o come interamente assente.

Analisi funzionale del comportamento di consumo
Un altro passaggio terapeutico importante è rappresentato dall’analisi funzionale del comportamento di consumo e dei fattori che lo innescano e che lo mantengono nel tempo. Si tratta di un assessment approfondito che mira ad identificare sia gli stimoli che l’individuo ha imparato ad associare alle sostanze sia gli eventuali fattori protettivi che vanno potenziati.

Le informazioni emerse da questa analisi funzionale consentiranno quindi di approntare dei protocolli di “addestramento” mirati a sostenere gli individui quando l’assunzione di sostanze è divenuta, per loro nel tempo, l’unica e generalizzata modalità di risposta a stati emotivi interni, situazioni stressanti o particolari contesti relazionali.

Il tempestivo riconoscimento delle situazioni ad alto rischio di consumo o situazioni che innescano “memorie” relative all’uso, rappresentano un obiettivo terapeutico di primaria importanza per il consumatore di cocaina.

L’individuo che ha già raggiunto la sospensione del consumo dovrà poi essere aiutato dall’equipe terapeutica ad evitare le situazioni ad alto rischio, a mettere in atto strategie di autocontrollo ed a scegliere comportamenti alternativi all’uso di sostanze.

Considerata la centralità che la sostanza tende a rivestire nella vita del consumatore, un obiettivo rilevante è favorire lo sviluppo di attività alternative al comportamento di consumo che risultano soddisfacenti per la persona.
Il tutto attraverso la costituzione di un clima di lavoro fortemente collaborativo fra equipe terapeutica e paziente.