Edema polmonare neurogenico

L’edema polmonare neurogenico (NPE) è una sindrome clinica caratterizzata dall’insorgenza acuta di edema polmonare a seguito di un insulto significativo del sistema nervoso centrale (SNC). Si ritiene che l’eziologia sia un’ondata di catecolamine che si traduce in una disfunzione cardiopolmonare. Una miriade di eventi del SNC, tra cui lesione del midollo spinale, emorragia subaracnoidea (SAH), lesione cerebrale traumatica (TBI), emorragia intracranica, stato epilettico, meningite ed emorragia subdurale, sono stati associati a questa sindrome. La vera incidenza di NPE è sconosciuta ed è probabilmente sottostimata. Qualsiasi insulto acuto del SNC, incluso il trauma del midollo spinale, può provocare edema polmonare.
L’NPE nei pazienti che soffrono di convulsioni è raro; tuttavia, fino all’80-100% degli epilettici che muoiono inaspettatamente per convulsioni hanno anche NPE. Altre condizioni, tra cui glioma acqueduttale, sclerosi multipla, sovradosaggio di farmaci, malformazioni artero-venose, meningite / encefalite e infarto del midollo spinale, sono state segnalate e collegate alla formazione di NPE.
Si ritiene che il brusco aumento della pressione intracranica che porta a compressione neuronale, ischemia, lesione, provochi un’intensa attivazione del sistema nervoso simpatico e il rilascio di catecolamine. Questo ruolo fondamentale delle catecolamine è supportato dal fatto che il blocco dell’attività simpatica in modelli animali tramite lidocaina intratecale, infusione di fentolamina o pretrattamento con fenossibenzamina mitiga il processo neuro-polmonare patologico. Oltre all’intervento farmacologico, è stato dimostrato che anche l’interruzione anatomica del percorso del sistema nervoso protegge dalla formazione di NPE.
Sono state individuate delle “zone trigger” a livello di l’ipotalamo e il midollo. È stato dimostrato che la lesione di tali zone provocano la formazione di edema polmonare ed un aumento della pressione sanguigna sistemica.

Diversi meccanismi clinico-patologici sono stati proposti per spiegare la sindrome clinica di NPE:

1) Neuro-cardiaco
La NPE è tradizionalmente descritta come una forma “non cardiogena” di edema polmonare, l’insulto neurologico porta a un danno miocardico diretto e allo sviluppo di edema polmonare. La cardiomiopatia di Takotsubo è una condizione reversibile caratterizzata da una contrattilità cardiaca depressa a seguito di un evento neurologicamente “stressante”, rendendo i pazienti suscettibili all’edema polmonare cardiogeno. Come con tutte le forme di NPE, si ritiene che il fattore scatenante sia una massiccia scarica simpatica a seguito di un insulto al SNC. Più specificamente, sono le catecolamine che inducono il danno miocitario diretto.

2) Neuro-emodinamico
La teoria “neuro-emodinamica” postula che la compliance ventricolare è indirettamente alterata dai bruschi aumenti delle pressioni sistemiche e polmonari a seguito di lesioni del SNC. A seguito dell’ondata simpatica, il ventricolo sinistro raggiunge la soglia di fallimento, la forza di ritorno elastico viene meno e di conseguenza anche un’adeguata forza di contrazione, quindi non riesce a vincere le resistenze vascolari sistemiche al flusso ematico.

3) Teoria dell’esplosione
La “teoria dell’esplosione” postula che i gravi e bruschi aumenti delle pressioni sistemiche e polmonari a seguito del picco di catecolamine determinano uno spostamento netto del volume sanguigno dalla circolazione sistemica alla circolazione polmonare a bassa resistenza. Questo aumento della pressione venosa polmonare porta allo sviluppo di edema polmonare trasudativo. La “teoria dell’esplosione” postula inoltre che l’aumento acuto della pressione capillare induca un grado di barotrauma in grado di danneggiare la membrana capillare-alveolare, che porta ad una perdita vascolare con edema polmonare. L’edema polmonare è quindi il risultato di due meccanismi che agiscono sinergicamente: un’influenza idrostatica ad alta pressione e una lesione endoteliale polmonare.

4) Ipersensibilità adrenergica venosa polmonare
Un’ipotesi alternativa è che la massiccia scarica simpatica a seguito di una lesione del SNC colpisca direttamente il letto vascolare polmonare e che l’edema si sviluppi indipendentemente da eventuali cambiamenti sistemici. Ci riferiamo a questo come la teoria della “ipersensibilità adrenergica venosa polmonare”. I letti vascolari polmonari contengono recettori α e β-adrenergici, l’attivazione autonoma a seguito dell’insulto del SNC è stata evidenziata da un aumento delle pressioni vascolari sistemiche e polmonari.

Sono state descritte due distinte forme cliniche di NPE. La forma più rapida è caratterizzata dallo sviluppo di sintomi entro pochi minuti o ore dopo la lesione neurologica. Al contrario, la forma ritardata si sviluppa da 12 a 24 ore dopo l’insulto al SNC. Il paziente si presenta dispnoico, tachipnoico ed ipossico. Si osserva comunemente un espettorato rosa e schiumoso e all’auscultazione si apprezzano crepitii e rantoli bilaterali. Il paziente può essere febbrile, tachicardico e iperteso. La radiografia del torace rivelerà infiltrati iperdensi bilaterali compatibili con la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).
L’NPE è una diagnosi difficile da stabilire, per esclusione e, per definizione tradizionale, richiede la documentazione dell’edema polmonare non cardiogeno nel contesto del danno neurologico.
La gestione dell’NPE fino ad oggi si è concentrata in gran parte sul trattamento della condizione neurologica sottostante al fine di sedare la scarica simpatica responsabile della lesione polmonare. Gli sforzi terapeutici per ridurre l’ICP, inclusa la decompressione e l’evacuazione del coagulo, i diuretici osmotici, gli antiepilettici, la resezione del tumore e gli steroidi sono stati tutti associati a miglioramenti nell’ossigenazione.
Nonostante decenni di esperimenti scientifici e descrizioni di casi, la diagnosi e la gestione dell’NPE rimane controversa e impegnativa. L’esatta fisiopatologia della NPE è ancora dibattuta e l’ampia varietà di situazioni cliniche in cui si manifesta può offuscare la diagnosi. L’improvviso sviluppo di insufficienza respiratoria a seguito di un evento catastrofico del SNC è l’unica caratteristica universalmente concordata della NPE. Un denominatore comune in tutti i casi di NPE è un aumento delle catecolamine sieriche endogene che possono provocare cambiamenti nell’emodinamica cardiopolmonare e nelle forze di Starling.