A-B-C-D-E nel trauma

Premessa
Il trauma rappresenta la principale causa di morte nei soggetti in età compresa tra 1 e 40 anni ed è spesso associato a lesioni invalidanti. In considerazione del fatto che esso non è una malattia, la migliore cura è la prevenzione.

L’elemento che incide maggiormente sulla prognosi dei soggetti traumatizzati è senz’altro il “fattore tempo”:

minore è il tempo impiegato tra l’evento acuto ed il primo trattamento, maggiore è la probabilità di sopravvivenza con minori esiti invalidanti del soggetto coinvolto.

L’altro elemento significativo è rappresentato dalla competenza dell’equipe di soccorso: le morti evitabili sono quelle che si verificano non per la gravità delle lesioni riportate ma per l’inadeguatezza delle cure ricevute.

Le morti per trauma seguono una curva trimodale:
la maggior parte dei traumatizzati muore nei primi minuti dopo l’evento per la gravità delle lesioni riportate

un 30% circa muore a distanza di qualche ora (la causa più frequente è l’emorragia)

e un 20% circa muore a distanza di alcune settimane per complicanze tardive.

Dopo quanto detto, l’importanza della “Golden Hour” è quanto mai attuale ed auspicabile. La precocità delle cure ricevute subito dopo il trauma insieme all’appropriatezza delle stesse condizionano notevolmente la prognosi dei soggetti infortunati con minori sequele invalidanti.
Il soccorso al paziente traumatizzato si attua attraverso 5 fasi:

• l’allertamento, rappresentato dalla precocità nell’invio dei mezzi di soccorso
• il triage, che presuppone l’individuazione dei soggetti che necessitano prioritariamente di cure immediate rispetto ad altri individui coinvolti
• il trattamento preospedaliero
• la centralizzazione, cioè il luogo più idoneo alle cure, normalmente rappresentato dai DEA di II livello
• ed il trattamento intraospedaliero che è quello definitivo.

Il trattamento preospedaliero
Dopo aver considerato la dinamica dell’evento e la sicurezza del luogo, inizia la fase di valutazione primaria ed assistenza.
L’acronimo A-B-C-D-E rappresenta un metodo di facile memorizzazione per eseguire la valutazione del paziente traumatizzato.

Le lettere su indicate, hanno un preciso significato cronologico di valutazione, con le quali s’intende:

A Airway

B Breathing

C Circulation

D Disability

E Exposure.

Ogni valutazione è sempre seguita da un’azione volta alla correzione dell’eventuale problema riscontrato.

A Airway
La prima valutazione da eseguire corrisponde alla lettera A.

Questa comprende:

1) l’approccio frontale al traumatizzato

2) il blocco manuale del rachide cervicale

3) il posizionamento del collare cervicale

4) l’ispezione delle vie aeree

L’approccio frontale al traumatizzato ha il significato di evitare che la vittima compia movimenti di rotazione e flesso-estensione del capo; se fosse portatore di lesione latente del rachide cervicale, compiendo un movimento inconsulto, potrebbe slatentizzare una potenziale frattura amielica del rachide cervicale in una mielica con conseguenze molto più gravi.

Il blocco manuale del rachide cervicale assicura che il capo non possa compiere nessun movimento volontario e permette al soccorritore di posizionare il collare cervicale.

Il collare cervicale, da solo, non assicura la corretta immobilizzazione del rachide, pertanto è sempre necessario usarlo in associazione alla tavola spinale.

Assicurato il rachide cervicale, si passa all’ispezione delle vie aeree: si apre delicatamente la bocca alla ricerca di eventuali corpi estranei o alla presenza di materiale organico.

In entrambe le situazioni tutto ciò che viene reperito deve essere asportato, o manualmente o con l’ausilio dell’aspiratore in dotazione su qualunque mezzo di soccorso.

Valutato che la via aerea è libera, se la vittima non è cosciente, è necessario posizionare una cannula oro-faringea, in grado di mantenere pervia la via area stessa.
È opportuno ricordare che nel paziente traumatizzato, l’iperestensione del capo non va mai eseguita; questo non permette una corretta via area libera nella vittima non cosciente, che deve quindi essere mantenuta tramite questo presidio .

È comunque altrettanto vero, che la cannula di Guedel non va mai posizionata se la vittima è cosciente o comunque conservi i riflessi faringei.

Compiute tutte le valutazioni e le azioni correttive , nel corso della fase A si posiziona sul volto della vittima una maschera per ossigenoterapia dotata di “reservoir”, e si fornisce O2 ad elevati flussi: 10-15 l/min. in modo da far respirare ossigeno in concentrazioni vicine al 100%.

B Breathing
Completata la fase A, si passa alla fase B che corrisponde alla valutazione del respiro.

Per prima cosa è necessario tagliare tutti gli indumenti e scoprire il torace.

Esistono alcuni metodi di approccio per questa valutazione. Il più semplice prevede di rilevare alcuni segni.

I segni sono rappresentati da:

1) l’espansione del torace

2) e dal colorito cutaneo.

L’espansione del torace può fornirci molte informazioni:

1) osservando il torace si può prendere diretta visione di ferite di superficie o di ferite penetranti

2) osservando la ritmicità del respiro ci si accorge che la vittima respira

3) può farci rilevare una eventuale asimmetricità dell’espansione durante l’atto respiratorio

4) può farci rilevare la presenza di un “lembo mobile” o “volet costale” .
In presenza di “volet costale” è sempre necessario contrastare il “movimento paradosso” che si realizza durante gli atti respiratori. Tale lesione è caratterizzata da una frattura su due lati della medesima costa e su più coste sul lato omolaterale. Il lembo di costa, svincolato dal rimanente corpo costale, si muove con movimento opposto agli atti respiratori. Ne risulta che durante l’inspirazione tale lembo rientra rispetto alla gabbia toracica che invece si espande e nell’espirazione avviene esattamente il contrario.
In presenza di ferite penetranti, se il corpo estraneo è ancora conficcato nel torace lo si lascia in sede. Se la ferita è invece aperta, è necessario medicarla con una garza larga in modo da coprire l’intera ferita chiudendola su tre lati; il quarto lato deve rimanere libero in modo che l’aria possa uscire, ma non possa entrare durante l’inspirazione.

Dopo la fase ispettiva del torace è necessario rilevare:

1) la frequenza respiratoria

2) e la saturimetria mediante il saturimetro.
La frequenza respiratoria si rileva appoggiando il palmo di una mano sul diaframma. Tale punto di repere permette di rilevare con accuratezza la fase respiratoria sia nell’uomo che nella donna, in cui nel primo è principalmente diaframmatica, mentre nella donna è sostanzialmente toracica. La frequenza respiratoria viene rilevata contando il numero di atti respiratori nell’unità di tempo. Gli atti respiratori normali sono compresi tra 12 e 18 al minuto. Per frequenze respiratorie superiori a 18 atti al minuto si parla di tachipnea, mentre per frequenze inferiori a 12 al minuto si parla di brachipnea. La saturimetria rilevata mediante l’utilizzo del saturimetro indica la percentuale di ossigeno legato all’emoglobina presente nel sangue periferico.

E’ opportuno ricordare a questo proposito che i dati rilevati dal saturimetro non sempre sono attendibili in quanto l’accuratezza dello strumento è condizionata da una serie di circostanze come la temperatura corporea, la presenza di smalto sulle unghie, il movimento ed altri fattori. In tale evenienza è necessario considerare attentamente il colorito cutaneo.

Se al momento della valutazione della fase B il traumatizzato non ha movimenti respiratori si mettono in atto le manovre di rianimazione cardiopolmonare.

C Circulation
La valutazione di questa fase prevede:

1) il rilievo del polso radiale, se non presente

2) il rilievo del polso carotideo

3) e il controllo delle emorragie esterne visibili di una certa entità.

Il rilevamento del polso radiale può fornire utili informazioni in quanto se presente la vittima ha sicuramente una pressione arteriosa superiore a 80 mmHg, ma questa valutazione può essere subdola e insidiosa. Se sono presenti emorragie visibili o ancora peggio non visibili, il traumatizzato può, nell’arco di qualche minuto, perdere completamente questo polso.

Apprezzare il polso radiale può fornirci un’altra utile informazione, cioè far capire se si apprezza una frequenza cardiaca elevata, diminuita o normale. A tal proposito è importante ricordare che la tachicardia è il primo segno di shock ipovolemico e pertanto non va mai sottovalutata.

Se non si apprezza il polso radiale o se esso scompare, è necessario rilevare il polso carotideo.

L’ultima valutazione della fase C è il controllo delle emorragie esterne visibili che vanno controllate con la semplice compressione della ferita stessa.

D Disability
La valutazione neurologica si esegue con la scala di GCS (Glasgow Coma Scale)

Tale scala prevede la valutazione dei seguenti parametri:

1) apertura degli occhi

2) risposta verbale

3) e risposta motoria.

La valutazione neurologica si esegue sempre sul lato del corpo con minore compromissione.

E Exposure
L’esposizione del paziente prevede la completa rimozione degli indumenti, prevenendo nello stesso tempo l’infortunato dall’ipotermia.

L’esposizione permette di effettuare una rapida valutazione “testa-piedi”.

Si controlla il capo alla ricerca di ferite o cedimenti della teca; si controlla il collo alla ricerca di ferite penetranti; si ricontrolla il torace per assicurarsi che a ciò che è stato precedentemente riscontrato non si associ altra lesione importante; si ispeziona e si palpa l’addome; si controlla la stabilità del bacino ed infine si controllano gli arti inferiori.

In presenza di fratture agli arti è sempre consigliabile eseguire l’immobilizzazione degli stessi mediante i presidi a depressione.

Terminata la valutazione primaria si procede alla completa immobilizzazione del traumatizzato su tavola spinale, posizionato con la manovra del “logroll”. Si assicura il paziente con i cinghiaggi in dotazione e si trasborda sul mezzo di soccorso sul quale vengono rapidamente controllati i parametri vitali. Dopo aver eseguito tale rapida valutazione, si contatta la Centrale Operativa alla quale viene fornito un codice di rientro e l’ospedale di destinazione, a meno di diverse istruzioni fornite dalla Centrale stessa.

Durante il percorso verso l’Ospedale si monitorizza costantemente l’infortunato rilevando in continuo i parametri vitali e lo si rivaluta fino all’arrivo in Pronto Soccorso.