Cardioversione elettrica e farmacologica: rischi e benefici

Introduzione

La cardioversione è una procedura medica volta al trattamento di una aritmia cardiaca, ovvero un’alterazione del battito cardiaco che può essere troppo veloce (tachicardia) o irregolare (fibrillazione).

La cardioversione permette quindi di ripristinare il ritmo normale del cuore (ritmo sinusale) attraverso due possibili approcci:

• Cardioversione farmacologica
• Cardioversione elettrica

Da un punto di vista elettrofisiologico, il ritmo cardiaco viene nasce a livello di una struttura anatomica chiamata “nodo del seno” e localizzata sulla parete dell’atrio destro del cuore. In questo punto esistono specifiche cellule, chiamate cellule “pacemaker”, che sono in grado di generare impulsi elettrici in maniera automatica. Questi impulsi poi attraversano le vie di conduzione specifiche, di cui fanno parte il nodo atrio-ventricolare, il fascio di His e le branche destra e sinistra, per raggiungere infine tutte le cellule cardiache e permettendo in definitiva la contrazione del cuore.

La cardioversione, sia farmacologica che elettrica, trova indicazione in caso di alterazioni caratterizzate da un aumento eccessivo ed irregolare della frequenza cardiaca, come nel caso di:

• Tachicardia sopraventricolare (che si divide ulteriormente in forma parossistica e forma non parossistica)
• Fibrillazione atriale
• Flutter atriale
• Tachicardia ventricolare con polso

Le aritmie come la fibrillazione ventricolare invece, sono condizioni molto gravi che mettono in pericolo di vita il paziente e che richiedono per questo una defibrillazione in emergenza.

I sintomi più spesso associati a forme di aritmia compatibili con la cardioversione possono comprendere una o più delle seguenti manifestazioni:

• Sensazione di battiti mancati o molto accelerati
• Sensazione di palpitazioni e di “cuore in gola”
• Dispnea e affanno
• Vertigini
• Astenia e malessere generalizzato
• Dolore toracico
• Calo della pressione arteriosa

In caso di aritmie accertate dopo un approfondito inquadramento diagnostico da parte del medico, si tenta quando possibile l’approccio terapeutico di cardioversione farmacologica mediante l’utilizzo di farmaci antiaritmici, nei casi refrattari viene fatta seguire una cardioversione elettrica che risulta efficace nella stragrande maggioranza dei casi, con bassa percentuale di recidiva dell’aritmia.

Al fine di ridurre al minimo la possibilità di ricomparsa viene poi impostata una terapia con farmaci antiaritmici anche dopo la cardioversione elettrica, con una terapia di mantenimento che spesso dura per tutta la vita.

Differenza tra cardioversione e defibrillazione
La cardioversione non dev’essere confusa e scambiata per la defibrillazione, un’altra procedura terapeutica che permette di affrontare il problema delle aritmie del cuore.

La defibrillazione è una vera e propria terapia di emergenza e salvavita ed è necessaria ad esempio nei casi di fibrillazione ventricolare, una delle aritmie cardiache più gravi e spesso mortali. Durante la defibrillazione con l’aiuto di un defibrillatore si rilasciano delle scariche elettriche di elevata intensità con l’obiettivo di “resettare” il ritmo del cuore, che in quel momento è alterato al punto da provocare una completa incapacità della sua funzione di pompa con grave insufficienza cardiaca acuta; nel giro di pochi secondi tale situazione può evolvere verso un arresto cardiaco vero e proprio, con conseguente decesso del soggetto. Con la scarica di defibrillazione si tenta di far ripartire il cuore con un ritmo sinusale, e quindi normale, che gli permetta di recuperare una frazione di eiezione compatibile con la vita.

La cardioversione invece è una procedura che non viene eseguita in emergenza, bensì pianificata e programmata dopo gli opportuni accertamenti diagnostici, sempre con l’intento di ristabilire un ritmo cardiaco sinusale, soprattutto qualora la cardioversione farmacologica sia risultata inefficace.

Quale cardioversione?

La scelta del tipo di cardioversione cui sottoporre il paziente dipende da un’attenta e dettagliata valutazione da parte di un medico specialista in Cardiologia, che non può prescindere da un’accurata anamnesi volta ad indagare aspetti quali:

• Presenza di sintomi cardiaci e modalità/tempi di insorgenza
• Presenza di altri sintomi di origine non cardiologica
• Presenza di una sottostante cardiopatia o aritmia ed eventuale familiarità
• Assunzione di farmaci, specie quelli simpatico-mimetici, più a rischio di effetti collaterali quali aritmie cardiache

Successivamente è necessario un esame obiettivo cardiologico che prevede la palpazione del polso e l’auscultazione cardiaca, atti che spesso permettono già di definire la frequenza cardiaca e di valutarne la regolarità, permettendo di delineare un’eventuale forma di aritmia che necessiti di trattamento.

Come completamento diagnostico ed inquadramento del paziente, anche per impostarne il tipo di trattamento più opportuno, è possibile ricorrere ad approfondimenti strumentali e di laboratorio:

• Esami ematochimici: le analisi del sangue di routine possono aiutare ad indagare la presenza di patologie sottostanti che agiscano da fattore di rischio per l’insorgenza di aritmie cardiache, come ad esempio ipertiroidismo, squilibri elettrolitici e stati infettivi. Tali esami devono essere comprensivi della troponina cardiaca, una proteina del cuore che viene rilasciata nel sangue in caso sofferenza ischemica delle cellule cardiache.
• Elettrocardiogramma (ECG): esame strumentale che utilizza 12 elettrodi, collegati al petto e alle braccia, per registrare gli impulsi elettrici del cuore e la loro conduzione. L’esame può essere condotto a riposo, sotto sforzo e in altre condizioni di stress. È utile per valutare in maniera immediata la presenza di un ritmo sinusale (perché sono presenti le onde P, che indicano attivazione del nodo seno – atriale) e di distinguerlo da una aritmia o da un blocco atrio-ventricolare. Essendo però una registrazione molto limitata nel tempo, non sempre può fornire delle informazioni adeguate sulla causa di base.

–  L’ECG può essere eseguito anche associato al test da sforzo: la comparsa di extrasistoli ventricolari durante o subito dopo l’esercizio fisico identifica un gruppo di soggetti a più alto rischio di sviluppare aritmie maligne ventricolari.
– Holter: registrazione di un ECG che dura per 24 ore. Questa è una metodica più affidabile perché permette di valutare nel lungo periodo le anomalie di conduzione e quindi avere un’idea più specifica di cosa le abbia causate.

• Ecocardiografia: metodica che sfrutta gli ultrasuoni per studiare la struttura anatomica del cuore e la sua funzionalità, così da poter fare diagnosi differenziale ed escludere anomalie meccaniche del cuore o la presenza di zone infartuate.
• Risonanza magnetica cardiaca (RMC): risonanza magnetica del cuore che aiuta nel fare diagnosi differenziale tra le diverse patologie cardiache; è un’indagine di II livello che viene richiesta solo in casi particolari.

Cardioversione farmacologica

Il trattamento di una aritmia, anche quando sia indicata una cardioversione farmacologica, deve sempre prevedere la conoscenza e la riduzione o completa eliminazione di fattori di rischio come alcol, caffeina o sostanze stupefacenti.

Come indica il nome stesso, questo tipo di cardioversione si basa su una terapia prettamente medica e prevede l’utilizzo di farmaci antiaritmici dall’effetto bradicardizzante (ovvero in grado di ridurre la frequenza cardiaca).

A differenza della cardioversione elettrica, quella farmacologica presenta una latenza d’effetto, ovvero prima della scomparsa dell’aritmia è necessario che trascorra un certo periodo di tempo.

I farmaci antiaritmici possono essere somministrati secondo 2 diverse modalità:

• per via orale, terapia preferibile a domicilio
• per via endovenosa, terapia che viene preferita in regime ospedaliero durante un ricovero o quando il paziente non riesca a deglutire le compresse per una altra problematica di salute sovrapposta.

I farmaci antiaritmici vengono suddivisi in 4 classi sulla base del loro meccanismo d’azione:

• classe I, bloccanti dei canali del sodio
• classi II, beta-bloccanti propriamente detti
• classe III, bloccanti dei canali del potassio
• classe IV, calcio-antagonisti

Il trattamento di un’aritmia prevede sempre un primo approccio farmacologico e solo in caso di mancata risoluzione del quadro patologico viene valutata la necessità di eseguire una cardioversione elettrica; si noti che tuttavia è previsto l’utilizzo di farmaci antiaritmici anche in seguito a cardioversione elettrica, sotto forma di terapia di mantenimento a lungo termine (da mantenere anche per tutta la vita), in grado di ridurre il rischio che si possa presentare una qualche aritmia nel futuro.

In definitiva si parla, per la cardioversione farmacologica di due fasi:

• fase di carico iniziale
• fase di mantenimento

In caso di aritmie come la fibrillazione è necessario associare anche una terapia anticoagulante, necessaria a prevenire la formazione di trombi a livello atriale e la loro possibile complicanze con emboli a distanza. Tali farmaci, come il warfarin, richiedono in alcuni casi uno stretto monitoraggio laboratoristico, valutabile sulla base del valore INR e del PT (tempo di protrombina), quantificabili con delle semplici analisi del sangue. Il valore di efficacia dell’INR si attesta tra i 2 e i 3. Un valore troppo basso espone al rischio di trombosi, mentre un valore troppo alto espone al rischio di emorragie. Sono da qualche anno disponibili farmaci che non richiedono più analisi serrate, migliorando notevolmente maneggiabilità del medicinale e relativa compliance da parte del paziente (NAO, nuovi anticoagulanti orali).

Cardioversione elettrica

La cardioversione elettrica mira ad inattivare i gruppi di cellule responsabili dell’aritmia grazie ad un breve “shock”, con cui si viene ad resettare (azzerare) per pochi attimi l’attività cardiaca elettrica, la cui successiva ripresa avviene secondo un regolare e fisiologico ritmo sinusale.

Nel corso di un “day service” o di un breve ricovero ospedaliero, che può durare 1 o 2 giorni, il paziente viene preparato per la procedura che viene eseguita in una sala operatoria predisposta. Il soggetto che deve sottoporsi alla procedura dev’essere a digiuno da cibo e acqua da almeno 8 ore e privo di protesi od oggetti metallici. Può risultare utile la tricotomia (depilazione) a livello del torace.

Prima della procedura il paziente viene talvolta sottoposto ad ecocardiogramma transesofageo, un esame relativamente invasivo volto a verificare l’eventuale presenza di coaguli di sangue nel cuore; nel caso di riscontro positivo la cardioversione verrà rimandata di qualche settimana per prendersi il tempo di dissolverli mediante terapia farmacologica.

Per evitare qualsiasi percezione di dolore viene somministrato un farmaco che induce una breve sedazione profonda, forma di anestesia diversa dalla cosiddetta anestesia generale. La scarica elettrica viene erogata mediante due piastre metalliche appoggiate dal medico sul torace del paziente con l’interposizione di uno specifico gel. A quel punto vengono erogate, in sincrona con l’elettrocardiogramma delle brevissime scariche elettriche ad energia aumentata progressivamente, di circa 100 – 200 Joules.

Saranno queste brevi scariche a determinare una contrazione contemporanea di tutte le cellule cardiache e ad azzerare i vari circuiti anomali presenti, ripristinando il regolare ritmo sinusale cardiaco.

Al termine della procedura si cerca la conferma del buon esito attraverso l’osservazione del ritmo registrato all’elettrocardiogramma, che dimostra il rientro dell’aritmia e la presenza di un ritmo sinusale.

La procedura ha una durata di circa 30 minuti e ma può variare leggermente da caso a caso, anche sulla base dell’insorgenza delle possibili complicanze durante la procedura.

Al termine della procedura il paziente viene fatto rientrare in reparto per il necessario riposo. Nel caso venga dimesso il giorno stesso della cardioversione viene sconsigliato di mettersi alla guida ed è preferibile avere un accompagnatore per la dimissione. A distanza di circa 7 giorni dalla procedura viene consigliato un ECG di controllo e successivi controlli cardiologici seriati nel tempo.

In caso di recidive e in casi selezionati è possibile eseguire un’ablazione transcatetere, che riesce a ridurre in maniera significativa il rischio di insorgenze di aritmie.

Rischi e complicazioni della cardioversione elettrica

In caso di aritmie come la fibrillazione atriale, il flusso di sangue circola nelle camere cardiache in maniera anomala e ciò può favorire la formazione di trombi soprattutto a livello degli atri, le camere cardiache superiori. I trombi sono coaguli di sangue che possono frammentarsi e disseminarsi nei vasi arteriosi sotto forma di emboli.

Poiché questo rischio aumenta notevolmente proprio nelle fasi successive alla procedura di cardioversione elettrica, al fine di ridurre il rischio di embolie il paziente viene sottoposto a terapia anticoagulante (con TAO o NAO, farmaci anticoagulanti orali) prima dell’intervento.

Solo in caso di aritmie insorte da meno di 48 ore è possibile eseguire una cardioversione elettrica anche senza trattamento anticoagulante preventivo, poiché è altamente improbabile che dei trombi possano formarsi in così breve tempo.

Tra le altre complicanze legate alla scarica elettrica si annoverano:

• senso di astenia e spossatezza
• dolore toracico
• calo della pressione arteriosa
• edema polmonare con difficoltà respiratoria.

Più raramente è possibile che dopo la scarica elettrica emerga un ritmo cardiaco troppo lento con grave bradicardia, tale da richiedere un’ulteriore stimolazione elettrica cardiaca temporanea per ripristinare il ritmo sinusale.

Veramente eccezionale può essere la possibilità di ustioni lievi o moderate a livello della cute in corrispondenza delle piastre utilizzate per la cardioversione.

La cardioversione può essere eseguita anche durante la gravidanza, ma avendo cura di monitorare costantemente il battito fetale durante tutta la procedura.

Probabilità di successo

Nel caso della cardioversione elettrica la percentuale di ripristino del ritmo sinusale può variare tra il 75% e il 90% in caso di fibrillazione atriale e dal 90% al 100% in caso di flutter atriale.

Tali percentuali di successo dipendono da diversi fattori, quali:

• Durata dell’aritmia: più l’insorgenza è recente e maggiori sono le probabilità di ripristinare un ritmo normale
• Dimensioni del cuore: in particolare l’atrio sinistro, dove l’efficacia della procedura è inversamente proporzionale alle dimensioni
• Dimensioni del torace: stessa correlazione di efficacia delle dimensioni del cuore

Le aritmie cardiache sono purtroppo un disturbo che tende a ripresentarsi e a recidivare nel corso del tempo anche dopo una cardioversione elettrica, per tale ragione è necessaria l’assunzione di farmaci antiaritmici sia qualche giorno prima una cardioversione elettrica che subito dopo come terapia di mantenimento, nel tentativo di mantenere il più a lungo possibile un ritmo sinusale.

Fattori di rischio associati allo sviluppo di aritmie

Per ogni tipo di aritmia esistono diversi fattori di rischio che in talune condizioni diventano fattori scatenanti o vere e proprie cause di insorgenza, tra cui i più rilevanti sono:

• Condizione di stato d’ansia grave
• Stress psicofisico
• Bevande contenenti caffeina o altre sostanze eccitanti
• Sostanze stupefacenti e alcol
• Farmaci simpatico-mimetici

Sintomi delle aritmie

In caso di aritmie il cuore inizia a battere in maniera irregolare; mediante un esame ECG (elettrocardiogramma) è possibile distinguere la forma specifica responsabile dell’alterazione:

• Fibrillazione atriale
• Flutter atriale
• Tachicardia atriale
• Extrasistoli

Queste aritmie possono delineare un quadro clinico che prevede sintomi quali:

• Sensazione di battiti mancati
• Sensazione di palpitazioni
• Sensazione di “cuore in gola”
• Affanno
• Dispnea, ovvero difficoltà respiratoria con sensazione di fame d’aria
• Vertigini
• Stanchezza, spossatezza, astenia e malessere generalizzato
• Dolore toracico (per lo scarso apporto di sangue al cuore stesso)
• Ipotensione (ovvero riduzione della pressione arteriosa sanguigna)

In caso di frequenza cardiaca troppo elevata la funzione contrattile del cuore può peggiorare, con notevole riduzione della sua frazione di eiezione (che si può immaginare come misura in grado di valutare l’efficacia della sua funzione) e conseguente scompenso e insufficienza cardiaca.

Stile di vita
A prescindere da eventuali farmaci, l’attenzione allo stile di vita consente spesso di ridurre frequenza e gravità degli episodi di aritmia, ad esempio mediante:

• Riduzione del consumo di caffeina ed alcolici
• Dieta varia, sana ed equilibrata
• Pratica di regolare attività fisica
• Recupero e mantenimento del peso ideale
• Abolizione del fumo
• Riduzione dell’esposizione allo stress
• Riduzione del consumo di sale (per ridurre il rischio di pressione alta)