COMMOTIO CORDIS

Di che cosa si tratta?
La commotio cordis è una fibrillazione ventricolare causata da un trauma contundente al cuore, non attribuibile a danni strutturali al cuore o alle strutture circostanti.
La sua etimologia latina, “agitazione del cuore”, descrive il meccanismo sospetto in base al quale una distorsione significativa del miocardio crea un’energia meccanica sufficiente a causare una depolarizzazione inappropriata, con conseguente disritmia instabile.
Curiosità:
Alcuni dei primi resoconti possono essere legati a leggende come il “Dim Mak”, un’antica tecnica di arte marziale cinese per causare la morte con un colpo accuratamente diretto, battezzato “il tocco della morte”.
La maggior parte dei casi attualmente riportati riguarda giovani atleti che praticano sport.

FISIOPATOLOGIA
Essa deriva più comunemente da un impatto sull’emi-torace sinistro con una palla dura (palla da baseball), un disco da hockey oppure un pugno durante l’attività sportiva.
L’improvvisa distorsione focale del miocardio provoca una fibrillazione ventricolare, causando un arresto cardiaco improvviso in un cuore altrimenti strutturalmente normale. Si distingue da una lesione traumatica del cuore, come la contusione o la rottura cardiaca o le lesioni penetranti del torace.
Studi sperimentali hanno dimostrato che sono coinvolti diversi fattori.
In primo luogo, il contatto avviene direttamente sopra il cuore nella parte anteriore del torace. Il contatto avviene durante la ripolarizzazione ventricolare, in particolare durante la fase ascendente dell’onda T prima del suo picco. Se l’impatto avviene più tardi, è più probabile che si verifichi un blocco cardiaco completo transitorio, un blocco di branca del fascio sinistro o un innalzamento del segmento ST.
Sebbene questo periodo occupi solo circa l’1% del ciclo cardiaco, la proporzione relativa aumenta con l’aumento della frequenza cardiaca, come può accadere durante l’esercizio fisico.
L’energia dell’impatto deve essere sufficiente a causare la depolarizzazione ventricolare, stimata in circa 50 joule.
Questo risultato è facilmente raggiungibile, ad esempio, con una palla da baseball lanciata e il rischio di commotio cordis sembra avere un picco intorno alle 40 miglia orarie. A velocità più elevate (con maggiore energia), è più probabile che si verifichino danni strutturali al cuore e/o alla parete toracica piuttosto che una fibrillazione ventricolare isolata.
La forza meccanica risultante dall’impatto precordiale provoca uno stiramento delle membrane cellulari del miocardio, che probabilmente attiva i canali ionici (accoppiamento meccanico-elettrico).
Se il numero giusto di questi canali si trova in un periodo vulnerabile di ripolarizzazione, il risultato della depolarizzazione può essere la fibrillazione ventricolare.

Valutazione
Durante la rianimazione, l’analisi della striscia ritmica può aiutare a guidare gli interventi. L’ecografia point-of-care può essere utile per escludere lesioni concomitanti come pneumotorace o versamento/tamponamento pericardico.
L’elettrocardiogramma (ECG) può rivelare l’evidenza di una lesione miocardica, ma può essere difficile distinguere se questa si è verificata in modo primario o secondario all’arresto cardiaco.
La troponina e l’ecocardiogramma possono essere utili per determinare la presenza di una contusione miocardica.
Un ecocardiogramma può anche aiutare a identificare la presenza di altre anomalie strutturali sottostanti.
Curiosità:
L’American Heart Association (AHA) e l’American College of Cardiology (ACC) forniscono una raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata, secondo cui dopo la rianimazione i pazienti con commotio cordis dovrebbero essere sottoposti a “una valutazione completa per la patologia cardiaca sottostante e la suscettibilità alle aritmie”

Trattamento
Gli sforzi iniziali devono concentrarsi sulla rianimazione da arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare. Questo include compressioni toraciche e defibrillazione precoce.
Se l’arresto è prolungato, può essere prudente fornire una ventilazione di soccorso e/o farmaci per migliorare la pressione di perfusione coronarica (ad esempio, epinefrina).
A seconda dello scenario clinico, può essere opportuno prendere in considerazione altre forme di arresto traumatico. Queste possono includere pneumotorace sotto tensione, lacerazione/tamponamento cardiaco o coronarico, lesione valvolare traumatica, lacerazione polmonare o lesione dei grandi vasi, shock emorragico, ecc. o lesioni extratoraciche, a seconda del meccanismo di lesione.
Curiosità:
La prevenzione rimane una considerazione importante. Purtroppo, l’uso di protezioni della parete toracica non è riuscito a dimostrare una diminuzione dell’incidenza della commotio cordis. Il 37% dei casi riportati si è verificato con le protezioni toraciche in posizione.

Prevenzione
L’AHA/ACC fornisce le seguenti raccomandazioni:
– “Devono essere adottate misure per garantire il successo della rianimazione delle vittime di commotio cordis, compresa la formazione degli allenatori, del personale e di altri soggetti per assicurare il pronto riconoscimento, la notifica ai servizi medici di emergenza e l’istituzione della rianimazione cardiopolmonare e della defibrillazione”. (raccomandazione forte, basata su prove di qualità moderata).
– “È ragionevole utilizzare palle da baseball di sicurezza adatte all’età per ridurre il rischio di lesioni e di commotio cordis” (raccomandazione moderata, basata su prove di qualità moderata).
– “Le regole che disciplinano l’atletica e le tecniche di allenamento per ridurre i colpi al torace possono essere utili per ridurre la probabilità di commotio

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