Anticoagulanti, caratteristiche di una terapia salvavita

La terapia anticoagulante è un trattamento medico che ha lo scopo di rallentare la normale coagulazione del sangue. La terapia anticoagulante, sia essa per via orale, sottocutanea o endovenosa, deve evitare che si formino coaguli, mantenere il sangue fluido ed evitare che la persona vada incontro a complicanze trombotiche. È una terapia fondamentale, spesso salvavita, ma nel contempo è legata a complicanze non indifferenti.

Che cos’è la terapia anticoagulante e come agisce

La terapia anticoagulante è indicata, in linea generale, in tutti quei pazienti che sono a rischio di formare trombi o coaguli, a causa di una patologia preesistente (ad esempio la fibrillazione atriale) o delle condizioni cliniche momentanee in cui si trovano (ad esempio una frattura di femore).

La coagulazione è un insieme di processi che portano fisiologicamente ad emostasi, un meccanismo di protezione: quando ci procuriamo una ferita, il sangue cessa di fuoriuscire grazie all’interazione dei fattori della coagulazione e delle piastrine che formano un “tappo”, detto trombo.

In casi patologici, questo processo può portare alla formazione di un coagulo, che andando in circolo, rischia di occludere un vaso creando danni importanti. Mentre il coagulo è quasi sempre patologico – e talvolta assume caratteristiche gravi – l’emostasi è invece fondamentale, perché permette la riparazione di una lesione, interrompendo il sanguinamento.

La terapia anticoagulante, sia essa per via orale, sottocutanea o endovenosa, deve evitare che si formino coaguli, mantenere il sangue fluido ed evitare che la persona abbia complicanze trombotiche.

È una terapia fondamentale, spesso salvavita, ma nel contempo è legata a complicanze non indifferenti. Come effetto collaterale infatti, la terapia anticoagulante comporta un’eccessiva “scoagulazione” del sangue, predisponendo la persona ad un maggior sanguinamento, soprattutto in caso di traumi.

Indicazioni alla terapia anticoagulante

La terapia anticoagulante è, nella maggior parte dei casi, un trattamento salvavita che permette alla persona di condurre una vita normale ed evitare rischi trombotici. In altri casi, è utilizzata come profilassi, come nel caso di interventi chirurgici agli arti inferiori in cui la persona è costretta a rimanere immobilizzata a letto per alcuni giorni e a cui consegue una circolazione sanguigna rallentata ed un maggior rischio di formazione di coaguli.

La terapia anticoagulante, a seconda della patologia o dell’indicazione terapeutica, viene assunta sotto diverse forme. La più comune è quella orale, utilizzata facilmente anche al domicilio, seguita da quella sottocutanea ed infine da quella endovenosa, praticata esclusivamente in ambito ospedaliero.

Terapia anticoagulante ed effetti collaterali

La terapia anticoagulante ha effetti collaterali gravi e importanti. È fondamentale che l’operatore sanitario che educa il paziente ad un corretto utilizzo di questo tipo di terapia, faccia presente come esista un reale aumento del rischio di sanguinamento.

Se per gli antiaggreganti orali questo rischio è presente – ma in maniera ridotta – per la TAO, i NAO e l’eparina, il rischio è molto alto.

Sanguinamenti

Il paziente dovrà fare particolare attenzione in caso di traumi contusivi, lacerazioni, ferite e soprattutto traumi cranici. La letteratura descrive un numero molto elevato di pazienti in TAO che si presentano in pronto soccorso con emorragie cerebrali secondarie a traumi cranici.

Il paziente va educato anche ad una corretta e regolare assunzione della terapia; non è raro, infatti, che pazienti in TAO sbaglino la quantità indicata e assumano una quantità insufficiente, o ancor peggio, eccessiva di farmaco.

Un’assunzione eccessiva di TAO comporta infatti un aumento dell’INR, con conseguente aumento della fluidità del sangue e del rischio di sanguinamento.

Interazione con il cibo

Un altro effetto collaterale della terapia anticoagulante è l’inadeguato assorbimento a causa dell’interazione con altri farmaci o alimenti. Essendo necessaria per la TAO l’interazione con la vitamina K, è consigliato evitare di assumere alimenti con un’alta concentrazione di vitamina K, come basilico, broccoli, verdure a foglia larga e radicchio.

Se fino a qualche anno fa era assolutamente controindicato assumere questo tipo di alimenti se si era in TAO, oggi i medici raccomandano invece di assumerne una quantità regolare senza mai eccedere.

Interazione con altri farmaci

Non vi sono in realtà farmaci che abbiano controindicazioni importanti se si è in terapia con anticoagulanti, ma vi sono farmaci che, per i rischi ad essi correlati, se si assume NAO o TAO possono aumentare il rischio di sanguinamento.

È il caso ad esempio dei FANS (ibuprofene in primis): un uso eccessivo può provocare gastrite. Se il problema della gastrite si associa all’assunzione di decumarolici, questi ultimi possono provocare un sanguinamento della mucosa gastrica con secondaria emorragia digestiva.

Anche diversi antibiotici (penicilline, tetracicline, cefalosporine) possono interagire con gli anticoagulanti, poiché alterano la flora intestinale, interferendo con la vitamina K.

Infine la carbamazepina (noto anticonvulsivante), può influenzare anche in maniera importante l’assorbimento dei decumarolici provocando una diminuzione dell’INR.

Antidoti per gli anticoagulanti

In caso di assunzione scorretta dei farmaci anticoagulanti, può accadere che si crei un accumulo e aumenti in maniera pericolosa il valore dell’INR, predisponendo la persona ad un alto rischio di sanguinamento.

Se insorge un sanguinamento – in particolare in seguito ad un trauma – e si rileva un valore di INR elevato e pericoloso, in ospedale (frequentemente nei Pronto soccorso) è necessario somministrare l’antidoto al fine di ripristinare il corretto valore di INR tentando così di arrestare il sanguinamento.

Il primo antidoto utilizzabile è la vitamina K, somministrata per via endovenosa. Questa determina però un lento ripristino dei valori di INR.

Nel paziente in condizioni critiche, in cui è necessario un immediato ripristino dei valori della coagulazione, è possibile eseguire il TAO reversal attraverso la somministrazione di fattori della coagulazione.

Per quanto riguarda gli antiaggreganti piastrinici, questi non determinano un’alterazione dei valori dell’INR. I NAO, invece, hanno come antidoto specifico la molecola Idarucizumab. In realtà i sovradosaggi da NAO sono rari, poiché hanno meno controindicazioni e meno effetti collaterali.

Educazione terapeutica al paziente in terapia anticoagulante

Il paziente/utente in terapia anticoagulante, è una persona che va educata al corretto uso dei farmaci. L’operatore sanitario che si occupa dell’educazione terapeutica deve assicurarsi in primis che l’utente sia in grado di seguire correttamente la terapia, o della presenza eventualmente di un caregiver che lo possa seguire.

Non sono infatti rari i casi in cui, soprattutto per i decumarolici, la persona non sia in grado di assumere correttamente i farmaci nella diversa posologia indicata giornalmente, causando così accumuli e sovra – sottodosaggi.

Il paziente deve essere educato ad assumere i farmaci sempre allo stesso orario e per quanto riguarda i decumarolici, lontano dai pasti.

Deve seguire una dieta corretta ed equilibrata senza eccessi. Per quanto riguarda invece il paziente che dovrà continuare al domicilio l’eparina a basso peso molecolare, è fondamentale che gli venga insegnato il corretto modo di somministrazione, al fine di evitare ematomi e dolore.

In tutti i casi, va informato il paziente che, qualora abbia un sanguinamento copioso, non in grado di essere arrestato, deve recarsi in pronto soccorso. In caso di trauma cranico, anche non commotivo, è necessario che il paziente in TAO si rechi al pronto soccorso dove potrebbero prescrivere una TAC cerebrale per escludere emorragie intracraniche.