Dissezione aortica

La dissezione aortica è una vera emergenza medica in cui il tempo di diagnosi e il trattamento migliorano notevolmente morbilità e mortalità.

Definizione: lo slaminamento nello strato più interno dell’aorta (nell’intima) consente al sangue di sezionare gli strati della parete aortica, che possono portare a danni d’organo o la morte.

Epidemiologia:

• 10.000 morti negli Stati Uniti ogni anno
• Incidenza 16 / 100.000 per gli uomini, 9 / 100.000 per le donne (Milewicz 2011)
• Rapporto di dissezione aortica (AD) per sindrome coronarica acuta è di 1: 600
• 22% dei casi non diagnosticati prima della morte (Cline 2012)

Fattori predisponenti:

• Storia di prima dissezione
• Emodinamica Stessors (HTN, uso di cocaina)
• Del tessuto connettivo (sindrome di Marfan, Sindrome di Ehlers-Danlos)
• Anomalie anatomiche che causano flusso anomalo (valvola aortica bicuspide)
• Fattori predisponenti discutibili: PCOS, Gravidanza, storia familiare

Classificazione:

• Stanford (Più comunemente usato)
  • Tipo A- Qualsiasi coinvolgimento dell’aorta ascendente
  • Digitare B- aorta discendente solo (distale succlavia sinistra)
• DeBakey
  • Tipo 1: Coinvolge ascendente, dell’arco aortico e aorta discendente
  • Tipo 2: solo aorta ascendente
  • solo aorta ascendente

AD Varianti

• Intramurale thrombus- un infarto nei media aortica, il più delle volte a causa di un infortunio al vasorum vaso, si traduce in un trombo all’interno della parete aortica, che può estendersi o risolvere spontaneamente.Spesso un precursore di dissezione
• Perforazione formazione di ulcere causa di aterosclerosi, che può portare a trombo intramurale, dissezione o perforazione aortica (Cline 2012)

Storia + fisica

• Presentazione classica: improvvisa comparsa di dolore toracico irradiante la schiena, la dissezione può verificarsi ovunque lungo l’aorta e quindi la presentazione può essere ampia e imitare altri disturbi comuni
• Presentazioni Variant comprendono:
  • I pazienti con sintomi di cui sopra e sotto il diaframma
  • Dolore al petto e schiena + vomito
  • Dolore al petto e schiena con segni neurologici (possono essere dovuti alla dissezione nelle arterie carotidi)
  • Tamponamento cardiaco
  • Ogni paziente che in genere “guarda male”
• Solo il 49% dei pazienti affetti da AD hanno il classico dolore al petto lacrimazione
• Presentando la pressione sanguigna
  • Ipertensione: 49%
  • Normotensione: 33%
  • Ipotensione: 18%
• Il 4% dei pazienti con AD sono donne.Le donne con diagnosi di AD tendono ad essere più anziani e hanno una più alta mortalità
• Fattori di rischio classici (Hagan 2000)
  • Il 9% dei pazienti sono la sindrome di Marfan, questi pazienti sono spesso giovani
  • 72% aveva una storia di HTN
  • Il 9% ha avuto chirurgia cardiaca prima
• Esame obiettivo (Hagan 2000)
  • Deficit Pulse: Presente in solo il 15%
  • La pressione sanguigna differentiale 19%

Test diagnostici

• ECG:
  • La maggior parte dei cambiamenti sono non-specifici (41,4%) e difficile da differenziare da ACS
  • 30% dei pazienti non hanno cambiamenti ECG

• CXR: il classico risultato è un mediastino allargato (presente nel 62%) e oltre il 12% dei pazienti con AD hanno alcuna anomalia sui raggi X (Hagan 2000)

  

• CT: modalità di scelta con 100% di sensibilità e specificità del 98%
  • In grado di identificare un falso lume, luogo della dissezione falda, l’estensione in grossi vasi, i segni di rottura dell’aorta e danno d’organo
  • TEE e la risonanza magnetica hanno affidabilità simile
• TTE: può essere utile per identificare tamponamento cardiaco in un paziente instabile
  • Tamponamento causa comune di presentazione ipotensivo di AD
  • ACEP Livello B linea guida: non fare affidamento sul risultato anormale comodino TTE per stabilire definitivamente la diagnosi di dissezione aortica toracica
  • Raccomandazione ACEP Livello C: Prendi un chirurgico consultare o trasferire ad un livello più alto di attenzione se TTE è indicativa di dissezione
• D-dimero:

  

  • Può essere utile se verificato entro le prime 24 ore tuttavia a causa del sovrapporsi ad altre diagnosi possa produrre un danno (l’esposizione alle radiazioni e il costo delle immagini), se applicata ad una vasta popolazione
  • Può essere negativo in pazienti giovani e quelli con lembi dissezione brevi
  • Probabilmente negativo in pazienti con trombo intramurale come formanti coagulo non è esposto a circolazione
  • Raccomandazione ACEP Livello C: Nei pazienti adulti con sospetta non traumatico toracica dissezione aortica, non rel su D-dimero solo per escludere la diagnosi di dissezione aortica.

Gestione

Trattamento chirurgico

• Mobilitare i consulenti più presto possibile (chirurgia cardiotoracica, radiologia interventistica)
  • La mortalità aumenta di 1-2% per ogni ora dall’esordio dei sintomi al trattamento definitivo
• Considerare pericardiocentesi se ipotensivo paziente

Gestione medica

• Anticoagulante Reverse
• Amministrare l’analgesia
  • Aggiunta di fentanil per il controllo del dolore può diminuire catecolamine endogene che aumentano HR e inotropo
• La terapia anti-impulso
  • Obiettivo: ridurre la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca in modo da diminuire le forze di taglio sulla intima e quindi prevenire l’estensione del lembo dissezione
  • Nessun BP o HR obiettivo ha dimostrato una riduzione della morbilità o mortalità, tuttavia la maggior parte fonti raccomandano un obiettivo pressione sistolica <110 mmHg e una frequenza cardiaca <60bpm
  • Farmaci (Greenwood 2015)
    • Bloccante Beta
      • Meccanismo d’azione: negativo inotropi / chronotrope
      • Esmolol agente ideale: rapida insorgenza e facile da titolare
        • Loading Dose: 500 mcg / kg in bolo oltre 1 minuto (può ripetere una volta)
        • Infusione Dose: 50mcg / kg / min, titolare da 50mcg / kg / min q4min (max 300mcg / kg / min)
    • Calcio-antagonista diidropiridinico (nicardipina o clevidipina)
      • Meccanismo d’azione vasodilatatrice arteriosa puro (riduzione post-carico)
      • Nicardipina infusione Dosi: 5mg / ora titrate da 2,5 mg / h q 5min (15mg max / h)

Tenere presente

• La dissezione aortica può verificarsi in qualsiasi posizione lungo l’aorta e quindi l’ampiezza di presentazioni è ampio.
• CT, TEE e la risonanza magnetica sono i metodi più affidabili per diagnosticare dC
• Una volta dC viene diagnosticata, la rapida mobilitazione dei servizi di consulenza è fondamentale per aumentare la probabilità di sopravvivenza
• Il trattamento al pronto soccorso è focalizzata sulla riduzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca nei pazienti ipertesi fino correzione chirurgica può essere raggiunto