L’embolia polmonare

L’EMBOLIA POLMONARE: CAUSE, SINTOMI E DIAGNOSI

Che cos’è l’embolia polmonare

L’embolia polmonare (EP) è una situazione clinica nella quale si osserva la formazione di un embolo all’interno dell’arteria polmonare o di uno dei suoi rami, che va ad occludere totalmente o parzialmente il calibro del vaso.

L’embolo è la maggior parte delle volte rappresentato da un coagulo di sangue originato nelle vene degli arti inferiori, in una condizione definita come tromboembolismo venoso (TEV); in casi più rari l’embolo è invece costituito dall’aggregazione di altri materiali, come grasso o aria, che vanno, nello stesso modo, ad ostruire l’arteria polmonare.

L’embolia polmonare è una condizione rischiosa per la salute dell’organismo soprattutto in un paziente affetto da problematiche pregresse di natura polmonare o cardiovascolare e, per questa ragione, va prontamente avviato ai trattamenti più opportuni, ricorrendo al ricovero ospedaliero. 

Quanto è frequente? Epidemiologia dell’embolia polmonare

A seconda degli studi considerati l’incidenza dell’embolia polmonare varia fino a 115 casi ogni 100.000 abitanti all’anno; per tale ragione l’embolia polmonare acuta rappresenta la terza causa più comune di malattia cardiovascolare dopo le coronaropatie e l’ictus cerebrovascolare,

L’embolia polmonare, specialmente quando rappresenta un’entità del tromboembolismo venoso, colpisce in maniera preponderante i soggetti con età superiore ai settant’anni, prediligendo maggiormente i maschi rispetto alle femmine.

Probabilmente a causa dell’affinamento delle modalità diagnostiche e dell’avvio precoce di terapie opportune, è interessante constatare che la mortalità associata ad embolia polmonare appaia in diminuzione costante nel corso degli ultimi anni. 

Come si forma l’embolia polmonare: fisiopatologia

L’embolia polmonare si verifica in seguito alla formazione di un embolo, al suo distacco dalla parete vasale e all’attecchimento di questo nel circolo polmonare, causando una compromissione parziale o totale della funzione vascolare dell’arteria polmonare e delle sue arterie satelliti.

Gli emboli di dimensioni più grandi ostruiscono totalmente l’arteria polmonare principale, mentre quelli più piccoli ostruiscono le arterie periferiche, conducendo più facilmente a infarto polmonare e ad emorragia intra-alveolare; difatti l’infarto polmonare è una delle complicazioni più frequenti dei pazienti ospedalizzati con embolia polmonare.

L’embolia polmonare porta a una disregolazione del rapporto ventilazione/perfusione del polmone: infatti in questa condizione la ventilazione alveolare permane la stessa, ma il flusso sanguigno capillare polmonare, essendo ostruito, non può permettere l’irrorazione degli alveoli e quindi non consente gli scambi gassosi, determinando ipossiemia.

Oltre alla riduzione della pressione parziale di ossigeno nei capillari polmonari, l’embolia polmonare determina anche il rilascio di mediatori infiammatori che, acuendo la flogosi in atto, determinano in ultimo anche ipocapnia e alcalosi respiratoria. 

Fattori di rischio per l’embolia polmonare: eziologia

La maggior parte delle embolie polmonari riscontrate origina in seguito a fenomeni di trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori; per questa ragione, l’embolia polmonare condivide i medesimi fattori di rischio della TVP.

I fattori di rischio maggiori per l’embolia polmonare sono quelli che incidono in maniera decisa sulla cosiddetta Triade di Virchow, ossia l’insieme dei fattori che è alla base di tutti i fenomeni trombotici.

La Triade di Virchow è rappresentata dall’iper-coagulabilità, dalla stasi venosa e dalle lesioni endoteliali: qualsiasi fattore in grado di aumentare la portata patogena di queste condizioni aumenta la probabilità di incorrere nell’embolia polmonare.

Tra i fattori di rischio predisponenti per TVP e dunque per embolia polmonare si citano quindi:

• Frattura dell’arto inferiore;
• Immobilizzazione per periodi prolungati;
• Trombofilia a seguito di alterazioni geniche;
• Tumore maligno;
• Obesità;
• Gravidanza;
• Fumo di sigaretta;
• Terapia contraccettiva orale. 

Tipologie di embolia polmonare

Esistono diverse tipologie di malattia, che dipendono ciascuno dalla tipologia di contenuto e consistenza dell’embolo. Si dividono perciò in trombotica, a partenza da coaguli ematici, grassosa a partenza da grumi di tessuto grasso, gassosa dovuta ad una bolla di gas.

Embolia polmonare trombotica

L’embolia trombotica rappresenta la maggior parte dei casi di embolia polmonare e si palesa in frequente associazione con la trombosi venosa profonda.

In questa fattispecie, dei coaguli di sangue che originano dalle vene profonde degli arti inferiori si distaccano dalla sede primitiva e si portano nella circolazione generale, fino poi ad occludere l’arteria polmonare e i suoi rami periferici.

Embolia polmonare grassosa

L’embolia grassosa, o adiposa, rappresenta una delle più frequenti tipologie di embolia polmonare non trombotica; questa manifestazione patologica è determinata dalla formazione di un grumo di grasso che, distaccatosi dal tessuto adiposo dell’organismo si porta in circolo, arrivando a produrre ostruzioni vascolari spesso irreversibili.

Embolia polmonare gassosa

L’embolia gassosa deriva dalla formazione di una bolla d’aria, spesso causata dalla brusca esposizione ad ambienti in cui la pressione atmosferica varia in maniera considerevole.

La bolla d’aria, parimenti al trombo o al grumo di grasso, è in grado di occludere il lume di un vaso, e la sua formazione è spesso secondaria a manovre iatrogene, come iniezioni con siringa o a interventi chirurgici che richiedono l’inserzione di cateteri venosi centrali o specifiche posizioni chirurgiche, come la beach chair in chirurgia intracranica.

Embolia da talco

In seguito a fenomeni reiterati di tossicodipendenza è frequente il verificarsi di episodi di embolia polmonare da talco, in quanto il talco è spesso presente, sotto forma di granuli, nelle droghe iniettabili, come l’eroina. 

Sintomi associati all’embolia polmonare

I sintomi più comunemente associati all’embolia polmonare sono:

• Dispnea, da moderata a grave;
• Dolore toracico puntorio;
• Tosse;
• Emottisi ed emoftoe;
• Lipotimia;
• Aritmia;
• Fibrillazione atriale.

I pazienti con tromboembolismo venoso possono anche presentare altri sintomi di sofferenza cardio-polmonare-vascolare, come edema del polpaccio, dolorabilità diffusa agli arti inferiori, formazione di eritemi e iper-pulsatilità delle vene giugulari del collo. 

Valutazione e diagnosi dell’embolia polmonare

Il corretto iter di valutazione e diagnosi di un sospetto caso di embolia polmonare dovrebbe prevedere l’esecuzione in serie di questi passaggi:

Visita pneumologica con anamnesi ed esame obiettivo

Il medico specialista pneumologo o, in alternativa, il medico cardiologo o il medico specializzato in emergenze, devono innanzitutto intrattenere un colloquio approfondito con il paziente, al fine di ricavare informazioni anamnestiche importanti per inquadrare al meglio il suo stato.

L’anamnesi prevede l’indagine sulla presenza di malattie croniche cardio-polmonari-vascolari in famiglia, sull’aver sofferto di particolari malattie in passato e sulla lista dei farmaci correntemente assunti in caso di terapia. L’anamnesi patologica prossima si concentra, invece, sull’insieme delle informazioni che vengono riferite a proposito dell’evento che ha condotto il paziente dal medico.

All’esame obiettivo, poi, il medico ispeziona con cura la regione toracica del paziente alla ricerca di segni di dolorabilità o di infiammazione e, con la palpazione, la percussione e l’auscultazione, tenta di delineare al meglio lo stato di sofferenza respiratoria in atto.

Analizzati i sintomi riferiti dal paziente ed associandoli a ciò che si è potuto osservare, il medico prosegue la sua indagine con ulteriori esami più approfonditi.

Esami di laboratorio

• Esami del sangue. Gli esami del sangue, oltre al semplice emocromo, si concentrano sulla valutazione di taluni marker sierici, come la troponina e il D-dimero. Essi che possono essere indicativi, rispettivamente, di uno stato di sofferenza cardiaco o del verificarsi di un processo trombotico acuto.
• Emogasanalisi. L’emogasanalisi è un esame fondamentale per poter valutare lo stato della funzionalità polmonare. Calcola il pH sanguigno, il gradiente alveolare arterioso per l’ossigeno, nonché il dosaggio del lattato e della pressione parziale di anidride carbonica.

Esami strumentali

• TC con contrasto ovvero Angiografia polmonare tomografica computerizzata (CTPA). La CTPA è l’esame gold standard per i pazienti con sospetta embolia polmonare. Tale tecnica permette di visualizzare con cura le arterie polmonari fino al livello sub-segmentale, andando dunque ad individuare il luogo dell’ostruzione.
• Scintigrafia polmonare. Questa tecnica permette di valutare il rapporto di ventilazione/perfusione nei casi in cui la CTPA sia controindicata o non dirimente per gli esiti del test.
• Angiografia polmonare. L’angiografia polmonare, prima dell’avvento della CTPA, veniva considerata come l’esame gold standard per la valutazione di un sospetto caso di embolia polmonare e si basa sull’inserzione di un catetere introdotto nella metà destra del cuore in fluoroscopia.

Trattamenti e cure per l’embolia polmonare

L’insieme delle cure fornite per un paziente che ha ricevuto la diagnosi di embolia polmonare è abbastanza complesso e si basa sulla contemporanea valutazione di varie funzioni dell’organismo.

In genere, si preferisce agire attraverso varie strategie sinergiche:

Strategia iniziale di sostegno

Il supporto iniziale dovrebbe prevedere innanzitutto la supplementazione di ossigeno nei pazienti in cui la saturazione dell’ossigeno è calata al di sotto del 90% e, inoltre, dovrebbe essere attuata la ventilazione meccanica nei pazienti emodinamicamente instabili.

Possono essere utilizzati anche altri tipi di supporto cardiopolmonare meccanico come l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) soprattutto nei pazienti più instabili.

Strategia anticoagulante

Farmaci anticoagulanti come l’eparina a basso peso molecolare o l’eparina non frazionata sono spesso somministrati per scoraggiare la formazione di nuovi trombi endovascolari, nonché per garantire un’ottimale processo di riperfusione primaria.

Lo Score di Wells permette di stratificare la terapia farmacologica a seconda del tipo di embolia polmonare del paziente e della sua stabilità emodinamica, orientando anche la scelta della somministrazione di anticoagulanti per via parenterale o per via orale.

Strategia di riperfusione

La strategia di riperfusione permette di disostruire il lume dell’arteria polmonare obliterato mediante tecniche di trombolisi, di embolectomia chirurgica o di aspirazione del trombo. In alcuni casi possono essere utilizzati anche dei cateteri o dei filtri recuperabili inseriti nella vena cava che impediscono agli emboli di accedere alla circolazione polmonare.

Conclusioni

L’embolia polmonare è una delicata situazione clinica nella quale l’arteria polmonare o le sue arterie satelliti sono ostruite a causa della presenza di un embolo di natura trombotica o non trombotica all’interno del lume.

Poiché questa condizione può facilmente sfociare in eventi fatali, come l’insufficienza cardiaca destra e lo shock cardiogenico, una diagnosi tempestiva e una conseguente terapia riperfusiva sono spesso in grado di salvare la vita del paziente o di prevenirne le complicazioni più deleterie.