„In dubio pro REA“

Raccomandazioni dell’Interassociazione di Salvataggio IAS per i Servizi Ambulanze e i partner del soccorso, in riferimento al timbro „NO CPR“

Dall’inizio del 2011 è ottenibile in commercio un timbro con la dicitura NO CPR (http://www.nocpr.ch).
Questo timbro dovrebbe permettere in situazione d’emergenza sanitaria, in cui le persone non sono più in grado di esternare le proprie volontà, di trasmettere l’informazione circa la propria decisione a sfavore di una rianimazione cardio-polmonare (CPR = Cardio-Pulmonary Resuscitation).

Secondo il fabbricante questo timbro, congiuntamente alla tessera d’identificazione NO CPR allegata, permetterebbe in situazioni d’emergenza, dove la volontà del paziente non si manifesta immediatamente, di fare chiarezza per il personale di soccorso. Nella pratica lavorativa il timbro crea un potenziale dilemma ai soccorritori sia laici sia
professionisti, poiché in contrapposizione con la loro missione primaria di “salvare la vita”.
In seguito a parecchie richieste, sia da parte di professionisti sia da organizzazioni laiche in ambito del soccorso, il comitato dell’interassociazione di salvataggio (IAS) desidera prendere posizione sugli importanti aspetti pratici in relazione all’iniziativa della NO CPR GmbH, emanando per tutti i partner attivi nella catena di salvataggio delle raccomandazioni di riferimento.

Ci appoggiamo inoltre alle relative raccomandazioni congiunte della Società di Medicina d’Urgenza (SGNOR) e del Swiss Resuscitation Council (SRC) sulle quali ci troviamo in sostanziale accordo. Inoltre il comitato si appoggia nella sua presa di posizione sulla perizia giuridica del Institut de droit de la santé dell’università di Neuchâtel, cui è stato dato mandato. Per noi in primo piano ci sono le seguenti questioni chiave:

1. Nell’intervento di soccorso cosa riveste maggiore importanza per i soccorritori laici e professionisti; il volere del(-la) paziente o salvare la sua vita?
2. Il volere del(-la) paziente, manifestato tramite il timbro NO CPR, è vincolante per i soccorritori laici e professionisti, oppure deve essere confermato e supportato da informazioni aggiuntive?
3. Alla presenza di un timbro NO CPR, i soccorritori possono / devono iniziare una rianimazione finchè il volere del(-la) paziente è confermato da complementi d’informazione?
4. I soccorritori laici e professionisti devono aspettarsi conseguenze legali se eseguono una rianimazione nonostante la presenza del timbro?

Di base si può affermare che qualsiasi gesto medico deve avvenire su ordine del(-la) paziente. L’assenso del(-la) paziente costituisce di conseguenza la giustificazione d’intervento nel diritto fondamentale d’integrità fisica e garantisce il diritto costituzionale di rivendicazione dell’autodeterminazione. Trattamenti medici, che contraddicono la volontà del paziente, sono illegali e perseguibili legalmente.

Se il (la) paziente non può esprimere le proprie volontà, allora bisogna agire secondo il volere presunto.
Questo principio di base vale anche per l’intervento di soccorso.

Se il volere presunto non è immediatamente riconoscibile, allora bisogna partire dal presupposto, che il (la) paziente voglia sopravvivere, il che significa che occorre avviare le procedure di rianimazione, sempre che non vi siano ragioni mediche che vi parlino contro. Quali riferimenti alla volontà del (-la) paziente valgono affermazioni dei famigliari, soprattutto però una disposizione del (-la) paziente, la quale secondo il diritto di protezione degli adulti nel codice civile revisionato (entrata in vigore l’1.1.2013), ha carattere vincolante per il medico e gli operatori sanitari in caso di paziente incapace di discernimento (CCS parte II, terza sezione, art. 370 ff), nella misura in cui non vi siano ragionevoli dubbi che questo non corrisponda alla volontà attuale del(-la) paziente. (CCS art. 372 paragrafo 2).

Nel concreto questo significa che per ciascun trattamento medico al(-la) paziente incapace di discernimento, occorre decidere in base alla situazione, se la disposizione del(-la) paziente davvero (ancora) corrisponde alla sua attuale volontà o meno. Quest’ultima perché è arretrata nel tempo oppure perché in base ad altri elementi d’informazione, come per esempio affermazioni dei famigliari, deve essere messa in dubbio. In ambiente ospedaliero sovente c’è più tempo per queste importanti verifiche, in ultima analisi decisive sulla vita e la morte, mentre per l’intervento di soccorso le misure salvavita vanno avviate immediatamente. Si capisce da sé che non è possibile a scapito di tempo prezioso, cercare una disposizione valida del(-la) paziente, prima di avviare le misure di rianimazione. Ciononostante la mancanza di tempo non può essere un motivo di giustificazione di cui abusare per avviare una rianimazione, nonostante vi sia una chiara e indiscutibile manifestazione di desiderio contrario alle misure salvavita.

Di principio nelle nostre raccomandazioni non facciamo distinzione tra soccorritori laici e professionisti, poiché siamo del parere che la valutazione per o contro una rianimazione in base alla situazione e alla presenza di un timbro NO CPR, sia eseguibile e debba essere fatto anche dal soccorritore laico. Tuttavia riteniamo che le aspettative non vadano posti così in alto come nei professionisti. Questo però è strettamente legato dalla situazione riscontrata, il livello di formazione del soccorritore laico, le sue conoscenze, le competenze e dalla questione di fondo se esso interviene nell’ambito di un mandato ufficiale, per esempio in un concetto First Responder, oppure in qualità di soccorritore occasionale.

Secondo il nostro parere anche per i soccorritori laici vale il principio che una loro decisione, indistintamente se per o contro una rianimazione, difficilmente avrà conseguenze legali se ben motivata. La revisione del Codice Civile Svizzero in materia diritto di protezione degli adulti e ivi inclusi i principi base sulle disposizioni dei pazienti, potrebbero essere lo spunto per rafforzare questi aspetti durante la formazione di soccorritori laici.
Nel NO CPR Kit consegnato dal fabbricante, oltre al timbro è presente anche una tessera formato carta di credito, la quale in lingua tedesca, francese, italiano ed inglese contiene il seguente avviso “Non desidero rianimazione”. Il fabbricante consiglia di re-firmare e datare la tessera ogni anno per garantire la validità.

Sebbene il timbro a causa del colore lavabile sia da ritenersi sempre attuale, non costituisce – come posto l’accento pure dal fabbricante – una disposizione del(-la) paziente in quanto secondo il CCS (Art. 371 paragrafo 1) questa deve essere scritta, datata e firmata a mano. Così una decisione di rianimare una persona incapace di discernimento non può basarsi unicamente sulla presenza del timbro. Al massimo questo può essere inteso come avviso che il (la) paziente ha scritto una disposizione e che non desidera manovre di rianimazione. La tessera – purché datata e firmata – soddisfa invece i requisiti legali formali di una disposizione del(-la) paziente, la cui attualità è sottolineata dalla presenza del timbro. L’IAS è quindi dell’avviso che questa tessera, se datata e firmata, è vincolante in ambito di rianimazione sia da sola sia in presenza del timbro. La disposizione del(-la) paziente mediante tessera va quindi rispettata sempre che non vi siano motivi validi che facciano presupporre che questa disposizione non corrisponda (più) al presunto volere del(-la) paziente.

L’IAS sottolinea che spesso la rianimazione viene posta erroneamente in una ottica sbagliata. Il fabbricante del timbro sostiene che una rianimazione in situazione d’urgenza è legata a un alto rischio e che spesso ne conseguono danni, disabilità e peggioramento della sofferenza; questo è in contrapposizione con i dati attuali svizzeri che mostrano un quadro differente. Il cantone Ticino ad esempio, il quale dispone di una copertura territoriale di defibrillatori automatici esterni (DAE) integrati in un sistema ben funzionante di First Responder, indica una sopravvivenza basata su dati Utstein 2006-2011 del 14% per tutte le rianimazioni intraprese (totale rianimazioni cardio-polmonare: 1138, di questi sopravissuti: 183), di queste 85% senza significativi danni consequenziali (CPC score 1-2)3. A questo si aggiunge che i soccorritori valutano sempre attentamente le indicazioni per una rianimazione proprio per minimizzare il rischio di grave disabilità conseguentea un danno cerebrale irreversibile da ipossia.

Occorre astenersi o interrompere le misure salvavita nei casi in cui la rianimazione non ha senso, non è più possibile oppure dove esistono scarse prospettive per una completa restituzione dell’integrità fisica e cerebrale. Le più recenti linee guida in materia di rianimazione, procedure con cui i professionisti del soccorso sono confidenti, sono molto chiari in merito: le manovre rianimatorie non vanno iniziate o vanno interrotte in seguito, se non vi sono prospettive per un recupero

cerebrale. È compito di ciascun partner della catena di salvataggio di comunicare maggiormente all’esterno questi aspetti, in quanto sarebbe tragico se le persone rifiutassero una rianimazione sulla base di errate percezioni e/o guidate da paure ingiustificate, sebbene sulla base della loro storia medica avrebbero i migliori presupposti per una buona riuscita in caso di arresto cardiaco improvviso e rianimazione immediata.

In conclusione si può riassumere che ciascuna decisione di rianimazione deve essere valutata in base alla situazione, da caso a caso considerando tutte le informazioni a disposizione. In presenza di argomenti validi per o contro una rianimazione, è nostro parere che i soccorritori sia laici sia professionisti, non dovranno temere conseguenze legali. In caso d’incertezza vale sempre „in dubio, pro REA“, soprattutto nel rispetto del fattore tempo, elemento imprescindibile per il successo.

Indipendentemente dalla decisione circa la rianimazione, consigliamo alla presenza del timbro NO CPR, di sviluppare un breve rapporto aggiuntivo post intervento, in cui sono contemplati gli elementi che hanno supportato la decisione pro o contro la rianimazione. Questo può essere redatto a mano o in formato elettronico allegabile al rapporto d’intervento dell’ambulanza. Se in seguito dovessero esserci rimostranze da parte del(-la) paziente o dai suoi famigliari, un rapporto di questo tipo può essere importante per comprendere le motivazioni della decisione pro o contro la rianimazione.

In base alle nostre considerazioni rispondiamo alle domande iniziali come segue:

• Nell’intervento di soccorso cosa riveste maggiore importanza per i soccorritori laici e professionisti? Il volere del(-la) paziente o salvare la sua vita?

Il volere del paziente è vincolante sia per i soccorritori laici sia professionisti. Se il (la) paziente è incapace di discernimento, situazione solitamente presente in caso rianimazione, è d’obbligo rintracciare la sua volontà presunta e agire di conseguenza. Alla presenza di una disposizione legalmente valida la quale informa che il paziente non desidera rianimazione e in assenza d’indizi che questo non corrisponda alla sua presunta volontà, allora le manovre di rianimazione sono da cessare o nemmeno da intraprendere, sebbene questo implichi la morte del(-la) paziente.

• Il volere del(-la) paziente, manifestato tramite il timbro NO CPR, è vincolante per i soccorritori laici e professionisti, oppure deve essere supportato da informazioni aggiuntive?

Il timbro da solo non è sufficiente ma è da considerare unicamente come strumento informativo del presunto volere del(-la) paziente. Alla presenza del timbro bisogna quindi ricercare elementi informativi aggiuntivi, per esempio la tessera identificativa NO CPR o altre forme di disposizione del(-la) paziente.

• Alla presenza di un timbro NO CPR, i soccorritori possono / devono iniziare una rianimazione finché il volere del(-la) paziente è confermato da complementi d’informazione?

Soccorritori sia laici sia professionisti devono iniziare una rianimazione anche alla presenza del timbro fintanto che il volere presunto del(-la) paziente è confermato in modo inequivocabile, oppure dove ragioni mediche fanno desistere dalla rianimazione.

• I soccorritori laici e professionisti devono aspettarsi conseguenze legali se eseguono una rianimazione nonostante la presenza del timbro?

Alla presenza del solo timbro e in assenza di elementi informativi aggiuntivi che possono confermare in modo inequivocabile la volontà del(-la) paziente, i soccorritori sia laici sia professionisti non devono temere conseguenze legali se lo ignorano. La stessa cosa vale se vi sono motivi validi per presupporre che la disposizione del(-la) paziente non corrisponda (più) alla volontà presunta attuale.
Se invece alla presenza del timbro, la volontà del(-la) paziente inequivocabilmente confermata da elementi informativi aggiuntivi e non vi sono motivi validi per mettere in dubbio che questo non corrisponda (più) alla sua volontà presunta, allora la rianimazione lede l’autodeterminazione del(-la) paziente ed è quindi perseguibile legalmente.