PNEUMOTORACE IPERTESO NEL TRAUMA TORACICO

Definizione

Con il termine Pneumotorace (PNX) si intende la presenza di aria nel cavo pleurico. Questa presenza è la conseguenza di una lesione che può interessare la pleura viscerale, parietale o del mediastino. Il PNX è una complicanza comune del trauma toracico. Si stima, infatti, che il 15–50% dei pazienti con trauma toracico possono sviluppare un pneumotorace

Classificazione

Si riconoscono tre tipi di Pneumotorace:

SEMPLICE: presenza di aria nello spazio pleurico a seguito di un trauma chiuso o penetrante. Si determina un accumulo graduale d’aria e un aumento della pressione nello spazio pleurico, con conseguente collasso parziale o completo del polmone. A seconda del quadro radiologico si classifica la lesione in :

APERTO: una ferita penetrante del torace (con arma da fuoco, da taglio o altro) determina l’interruzione della parete toracica. In questa condizione, si crea immediatamente un equilibrio tra pressione intratoracica e pressione atmosferica e anche l’efficacia della ventilazione viene compromessa (con conseguente ipossia e ipercapnia). Il Trattamento in urgenza consiste nella medicazione a tre lembi, che permette nella fase inspiratoria di impedire all’aria l’ingresso nella cavità toracica e nella fase espiratoria consente all’aria di uscire dalla cavità pleurica

IPERTESO. Rappresenta l’aspetto più drammatico a cui un PNX semplice può evolvere.

Fisiopatologia

Il continuo accumularsi di aria all’interno della cavità pleurica con un meccanismo a valvola o unidirezionale, permette all’aria di entrare nella cavità senza possibilità di uscire. Questo determina gravi conseguenze sul sistema respiratorio e cardiovascolare.

Nel PNX iperteso il parenchima polmonare tende in maniera progressiva a collassare per l’aumento della pressione positiva. E non solo, perché anche la trachea e il mediastino (cuore e vasi sanguigni) subiscono uno spostamento controlaterale con conseguente compressione e inginocchiamento dei grossi vasi intratoracici.

Si sviluppa, così, una compromissione della normale emodinamica causata da una riduzione del normale ritorno venoso e dalla relativa riduzione della gittata cardiaca (compensata inizialmente dalla presenza di tachicardia). Tali modifiche portano alla rapida insorgenza di ipossia, acidosi e shock.

Clinica

I segni e i sintomi di un grave PNX iperteso comprendono:

Stato Ansioso (pazienti agitati , confusi)
Asimmetria Toracica
Dolore toracico (segno di trauma toracico)
Fame d’aria con polipnea ( atti respiratori maggiori di 29 al minuto)
Saturazione di O2 minore del 90 % con FiO2 = 1 (ipossia severa)
Distress respiratorio
Enfisema sottocutaneo (presenza di aria sottocutanea, segno di PNX iperteso)
Tachicardia (segno di compenso)
Ipotensione (difficoltoso ritorno venoso)
Deviazione Tracheale (è un segno tardivo!!)
Assenza del Murmure Vescicolare (permette anche di poter fare diagnosi differenziale con il tamponamento cardiaco; nel PNX iperteso vi è iperfonesi alla percussione e assenza di murmure vescicolare sull’emitorace colpito)
Turgore delle vene del collo (potrebbe non essere presente se il paziente ha perso una notevole quantità di sangue!!)
Cianosi (manifestazione tardiva di ipossia,potrebbe essere difficile da rilevare in ambienti poco illuminati, difficoltà in presenza di sangue,colore della pelle )

Molti di questi segni citati potrebbero essere non presenti o difficili da rilevare sul campo (ad esempio in ambiente extraospedaliero) oppure potrebbero essere non correlati con il grado di PNX

Un altro modo per porre un sospetto di PNX iperteso è la possibilità di utilizzare per la valutazione del respiro l’acronimo OPACS suggerito dalle linee guida PTC IRC/ERC(specie in ambiente extraospedaliero):

O osservo (carattere del respiro: eupnoico, dispnoico ed eventuali asimmetrie del torace)

P palpo (presenza di enfisema sottocutaneo e di volet costali o dolore al torace)

A ausculto (presenza di murmure vescicolare su entrambi i campi polmonari)

C conto (frequenza respiratoria,polipnea + 29 atti al minuto bradipnea – di 8 atti al minuto)

S saturazione (saturazione periferica di O2 allarme se minore del 90 % con FiO2 = 1)

Diagnosi

La diagnosi di pnx iperteso è clinica ed il trattamento non deve essere ritardato dalla ricerca di una conferma radiologica.

La Radiografia del torace è l’esame iniziale nel caso di PNX iperteso e viene sempre eseguito in proiezioni postero–anteriore e latero–laterale , che evidenziano il completo collasso del polmone con sbandamento del mediastino.

Oggi giorno sta divenendo di utilità diagnostica nei pazienti traumatizzati, specie in ambiente extraospedaliero, l’utilizzo dell’ecografia . Studi hanno, infatti, dimostrato che l’ecoFAST ha una sensibilità maggiore per evidenziare un PNX rispetto alla radiografia tradizionale. Tra le metodiche di radiodiagnostica ricordiamo anche che la TC può essere indicata nello studio di un PNX, ma non è raccomandata come diagnostica primaria di studio di in un pneumotorace.

Trattamento

Il primo trattamento da effettuare in un paziente traumatizzato è la somministrazione di ossigeno ad alta concentrazione. L’ossigeno produce un aumento della PaO2 e della saturazione dell’emoglobina e consente anche una correzione (anche se minima) dell’ipossiemia. Nei pazienti in respiro spontaneo è indicato l’utilizzo di mascherine con reservoir, presidi che permettono di ottenere una FiO2 dell’80 % con flusso di ossigeno da 12 a 15 L/min (senza l’utilizzo di questo reservoir, somministrando ossigeno con la semplice mascherina la FiO2 è del 50 %).

Quando la diagnosi di PNX iperteso è fondata, il trattamento deve essere il più celere possibile in quanto un ritardo terapeutico può portare al decesso del paziente. Le attuali raccomandazioni, sono quello di non sottoporre mai un traumatizzato a decompressione con ago o drenaggio toracico senza prima aver cercato e confermato la presenza di un PNX iperteso attraverso la puntura esplorativa. Trova indicazioni, in vista di una decompressione, nei casi di grave compromissione emodinamica o riscontro di riduzione del MV associato a dispnea con vie aeree pervie, ipossia severa e saturazione periferica d’ossigeno al di sotto del 90 %; in caso di puntura esplorativa positiva (presenza di bolle che fuoriescono attraverso il liquido contenuto nella siringa, inserita nel 2° spazio intercostale dell’emitorace colpito), è necessaria la decompressione del PNX.

Decompressione con ago

Viene effettuata mediante l’inserimento di un grosso ago all’interno della parete toracica (2° spazio intercostale);questa manovra permette un notevole miglioramento del dell’ossigenazione e della circolazione, è intesa come manovra salvavita e che comunque il paziente fino alla stabilizzazione definitiva con drenaggio toracico, deve essere considerato un paziente instabile.

Tecnica di decompressione:

Si utilizza un ago cannula di almeno 5 cm e di sezione di almeno 14 – 16 Gauge.
L’ago viene fatto penetrare nel 2° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare , in quanto in questa zona non sono presenti strutture importanti che possono essere lesionate dall’inserimento dell’ago.
Subito dopo l’inserimento dell’ago vi sarà fuoriuscita di aria sotto pressione (udibile) che sta ad indicare la detensione della pressione intratoracica.
Una valvola unidirezionale dovrà essere inserita sull’ago permettendo all’aria di uscire dalla cavità toracica,impedendo il suo rientro;questa valvola può essere facilmente creata tagliando un dito di guanto,e facendo passare l’ago cannula per tutta la lunghezza del dito del guanto e bucare la punta (naturalmente fissando il tutto con del cerotto).
Un sistema a valvola unidirezionale attualmente in commercio è la valvola di Heimilich,è un sistema più sicuro e di facile utilizzo.
Il flusso d’aria si arresta e non si assiste ad un miglioramento dei parametri vitali, è necessario riposizionare l’ago fino ad ottenere un nuovo flusso d’aria in uscita.

Drenaggio Toracico:

E’ una pratica che deve svolgere solo personale con esperienza e deve essere effettuato in maniera assolutamente asettica;vi è possibilità di generare complicanze di tipo infettivo durante questa manovra, che impone quindi l’instaurare di una profilassi antibiotica dopo l’inserimento del tubo toracico, se non iniziarla addirittura prima dell’applicazione.