Amiodarone Vs. Procainamide nella TV stabile

Scenario
Un paziente maschio di 38 anni con un anamnesi di ipertensione arteriosa e un difetto cardiaco operato in età infantile non precisato, si presenta in Pronto Soccorso a causa dell’esordio improvviso di un dolore toracico esordito, dispnea e diaforesi. Nega l’assunzione di medicamenti.
L’ECG effettuato al momento del triage è rappresentato di seguito.

La pressione arteriosa è 120/70. Si presenta cosciente e orientato, riesce ad esprimere frasi complete nonostante una leggera dispnea (20/sec), la saturazione di O2 è 98% in aria ambiente.

ECG

Quesito clinico: Quale agente farmacologico risulta più efficace per interrompere una tachicardia ventricolare monomorfa?

Negli Stati Uniti sono attualmente disponibili e in uso 5 opzioni terapeutiche nei protocolli ospedalieri – amiodarone, procainamide, adenosina e propofol (nel caso di cardioversione elettrica). Sotalol rappresenta un’ulteriore opzione , ma il formato per la somministrazione endovenosa non è sempre disponibile nei Pronto Soccorso statunitensi.

Amiodarone si è distinto come il più popolare antiaritmico da utilizzare per ogni situazione … disritmica. Se la sifilide è la grande imitatrice, e l’iperkaliemia è la sifilide dell’ECG (come ad Amal Mattu piace affermare), allora l’amiodarone è la sifilide degli antiaritmici. Si tratta di medicamento Classe I, II, III, IV – ovvero agisce indiscriminatamente sui canali del sodio, sui recettori betaadrenergici, sui canali del potassio e sui canali del calcio. Viene somministrato con una dose di carico di 150 mg i.v. nell’arco di 10 minuti, seguito da un’infusione. Attualmente l’AHA lo ha colpito (promuovendo procainamide) con una raccomandazione IIb .

Procainamide è un’antiaritmico della Classe I. Si tratta di un vecchio medicamento che tende ad essere sempre meno conosciuto. Ho il sospetto che sia solo la popolarità delll’Amiodarone che ha sostituito l’uso del procainamide quale medicamento di prima scelta nella mente di moti medici d’urgenza e/o cardiologi. Normalmente è somministrato in due diverse modalità – 17 mg/kg per un massimo di 50mg/min, o 100 mg ogni 2 minuti ogni 5 minuti fino alla conversione. Per ora occupa una piccola e inconfortevole posizione corrispondente alla classe IIa nelle raccomandazioni dell’AHA.

Lidocaine è un antiaritmico della classe I b caduto largamente in disuso. Non è più presente nell’algoritmo ACLS semplificato dell’arresto cardiaco senza polso dal 2010; è comunque considerato ragionevole nel trattamento iniziale della tachicardia ventricolare monomorfa sostenuta (raccomandazione IIb) (2). IL suo grande vantaggio sta nel fatto che si tratta di un medicamento con un profilio farmacologico piuttosto sicuro e può essere somministrato rapidamente in vena. Il dosaggio è di 1 – 1,5 mg/kg in bolus. La sua posizione al momento corrisponde a medicamento di seconda scelta nel trattamento della tachicardia ventricolare monomorfa con polso.

Adenosina va menzionata come opzione per le tachicardie a complessi larghi monomorfi e stabili. Le linee guida ACLS riconoscono come appropriato solo la somministrazione di adenosina nella tachicardia stabile a complessi larghi, unicamente a scopo diagnostico ai fini dell’indirizzo terapeutico (1). Si parte in questo caso dalla supposizione di trovarsi in presenza di una TSV con complessi aberranti, che dovrebbe di conseguenza rispondere con successo al trattamento con adenosina. (…) Questo farmaco è somministrato in bolus di 6 mg i.v. seguito dal raddoppio della dose in caso di ritmo refrattario.

In caso di dubbio, non vi è alcuna contrarietà nell’affermare che la cardioversione elettrica associata a propofol è l’opzione più sicura ed efficace. Si tratta in ogni caso dell’opzione che il cardiologo non metterà in discussione (mentre è certo che qualunque altra opzione farmacologica sarà criticata).

L’obiettivo principale di questa riflessione è di mettere in discussione il mito che l’amiodarone sia superiore al procainamide per la tachicardia ventricolare stabile.

Sfortunatamente non vi sono trials prospettici, randomizzati che comparino testa a testa amiodarone e procainamide. Vi sono per contro due serie di casi retrospettivi che mostrano una frequenza di successo dell’amiodarone con una conversione del ritmo entro 20 minuti del 29% (5,7). Vi è inoltre uno studio coorte retrospettivo che paragona procainamide e cordarone che attesta un successo entro 20 minuti rispettivamente nel 30% e nel 25% dei casi (statisticamente non significante) (8). In ogni caso, osservando solo le situazioni in cui è stato somministrato come iniziale antiaritmico cordarone o procainamide, la percentuale di successo è stata rispettivamente del 25% e del 57% (di nuovo non statisticamente significante). Studi precedenti comparativi sull’efficacia del procainamide rispetto alla lidocaina hanno dimostrato una percentuale di efficacia del procainamide vicina all’80%. (3,4). Ciò che concludo rispetto a tali evidenze è che il successo nella cardioversione utilizzando cordarone è attorno al 30% rispetto ad un successo del procainamide del 50% – 80%. Tutto ciò è riassunto in una bella revisione sistematica di Souza, et al (9).

Non ha nessuna importanza che tutti gli agenti farmacologici menzionati possano causare ipotensione, mentre è necessaria una larga indicazione alla cardioversione sincronizzata. Post conversione è utile considerare la somministrazione di un beta-bloccante per ridurre la risposta adrenergica associata alla tachicardia ventricolare (anche per questo è raccomandato di astenersi dall’uso di Ketamine come sedativo a causa del suo effetto simpaticomimetico) (2). L’infusione continua di un antiaritmico post cardioversione è una pratica standard non supportatat da evidenze.

Basandomi sulla mia comprensione delle evidenze, propongo il seguente algoritmo terapeutico per la tachicardia ventricolare monomorfa stabile.