Questione clinica
L’adrenalina fa aumentare il tasso di sopravvivenza con un buon outcome neurologico nei pazienti con arresto cardiaco extra ospedaliero (out-of-hospital cardiac arrest – OHCA)?
Discussione
L’arresto cardiaco improvviso è comune e, ovviamente, molto brutto. Negli Stati Uniti, ci sono circa 500.000 arresti cardiaci ogni anno. Circa la metà di questi arresti cardiaci sono OHCA e il tasso di sopravvivenza è piuttosto scarso. Le più recenti stime di sopravvivenza sono del 7-9,5%. Circa 10-12 anni fa, l’American Heart Association ha costruito il 4-step “catena di sopravvivenza.”
Fase 1: allertamento rapido dei servizi d’emergenza
Fase 2: CPR precoce
Fase 3: defibrillazione precoce
Nelle comunità con molta formazione ai laici e la posa dei DAE nelle comunità il tasso di sopravvivenza dopo OHCA è superiore.
Il quarto passo della catena, tuttavia è un po’ più controverso; inizio della rianimazione avanzata. Questo significa fondamentalmente rapido accesso a competenze di rianimazione tipo ACLS.
Il pacchetto ACLS ha comunque un evidenza minima, rispetto ad un paziente che riceve una cura di base.
La vera domanda è però se migliora i risultati? In particolare, l’applicazione di ACLS fa diminuire la mortalità e aumentare il tasso di buoni esiti neurologici dopo OHCA?
Come sempre, dobbiamo anche chiederci se stiamo facendo del male.
L’algoritmo ACLS può danneggiare i pazienti avendo più persone con gravi disabilità neurologiche?
Tale questione è stata risolta 10 anni fa nel Ottawa Prehospital Advanced Life Support (OPALS) Study.
Ecco una rapida rassegna:
OPALS era una prospettiva prima e dopo lo studio. Hanno raccolto dati su OHCA per 12 mesi prima dell’adozione di ACLS (i paramedici hanno fatto solo RCP e defibrillazione) e per 36 mesi dopo l’adozione della ACLS. Hanno trovato un aumento significativo nel ROSC e ammissione all’ospedale, ma a discarico nessun aumento significativo della sopravvivenza. Inoltre, i risultati neurologici dei sopravvissuti erano peggiori nel gruppo ACLS. Nel complesso, questo studio ha dimostrato il danno dall’introduzione dell’ ACLS.
Facendo uno studio come questo è difficile che l’ ACLS diventi la cura standard accettata, ma ci sono alcuni studi per approfondire l’utilità di utilizzo dell’epinefrina in OHCA.
La base patofisiologica dell’epinefrina benefica perchè deriva principalmente da modelli animali.
- Effetti ‘benefici’ provengono principalmente dalla stimolazione alfa-adrenergica che induce vasocostrizione [dog study, Yakaitis RW, Crit Care Med 1979].
- Questo effetto aumenta CPP e perfusione miocardica durante la RCP [dog study, Michael JR, Circulation 1984].
- Il potenziale problema è che gli effetti beta-agonisti possono aumentare il lavoro miocardico e ridurre la perfusione subendocardica [dog study, Ditchey RV, Circulation 1988]
E contro l’epinefrina?
- Beta-adrenergici sono gli effetti indesiderati in pazienti colpiti da arresto – tachicardia, tachidisritmia e aumento dell’ossigeno al miocardio.
- Può promuovere trombogenesi e attivazione piastrinica
- Altera la funzione miocardica nonostante un aumento della pressione di perfusione coronarica (in studi su animali)
- Riduce la perfusione microvascolare e particolarmente la perfusione cerebrale. Cosa serve salvare il cuore, se il cervello è morto?
Vediamo alcuni studi. Ci sono un certo numero di studi osservazionali (solitamente prima e dopo) che mostrano maggiore ROSC senza aumento di una buona sopravvivenza neurologica.
Hagihara A et al. Prehospital Epinephrine Use and Survival among Patients with OHCA. JAMA 2012; 307(11): 1161-68
- Studio osservazionale. Archivio di tutti gli arresti cardiaci oltre 4 anni (415.000). 15.000 con epinefrina e gli altri no.
- Più alto tasso di ROSC (OR = 3.75)
- Più alto tasso di sopravvivenza a 1 mese 5,4% vs 4,7% (OR 1,15)
- Outcome neurologica significativamente meno 1,4% vs 2.2%. Da notare, differenze nei gruppi favoriti epi (arresto testimoniato, più iniziale VF)
Nakahara S et al. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. BMJ December 2013
- VF/VT Arresto cardiaco
La sopravvivenza globale: 17% vs 13,4% (gruppo epinefrina favorita)
Sopravvivenza neurologica intatta: 6,6% vs 6,6%
- Non VF/VT arresto cardiaco
La sopravvivenza globale: 4.0% vs. 2.4% (gruppo epinefrina favorita)
Sopravvivenza neurologica intatta: 0.7% vs. 0.4%
Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, et al. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2009;302:2222–2229.
Questo studio ha osservato se dare epinefrina ha migliorato i risultati in OHCA. In sostanza, si sia fatto ACLS senza farmaci o ACLS con farmaci.
- ROSC 40% (con farmaci IV) vs il 25%
- ROSC e ammissione 32% (con farmaci IV) vs 21% (p <.001)
- Sopravvivenza alla dimissione 10,5% (con farmaci IV) vs 9,2% (senza farmaci IV) (p = .61)
- La sopravvivenza con buon esito neurologico del 10% contro l’8% (p = .53)
Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, et al. Effect of adrenaline on survival in out-of hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Resuscitation 2011; 82:1138–1143.
Uno studio con placebo che purtroppo ha perso i finanziamenti prima della piena iscrizione. Essi sono stati in grado di randomizzare 600 pazienti ed ha avuto dati completi su 534.
- ROSC 23,5% (epinefrina) vs 8,4% OR = 3.4
- La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera: 4,0% (epinefrina) vs 1,9% – non statisticamente differenti
Conclusioni
L’ epinefrina e altri farmaci ACLS, portano a più pazienti con ROSC ma senza aumento del numero di pazienti con buoni risultati neurologici dopo OHCA.
Molto interessante è la raccomandazione attuale ACLS per l’ epinefrina. Si legge, “è ragionevole prendere in considerazione la somministrazione di una dose di 1 mg di IV / IO adrenalina ogni 3-5 minuti durante l’arresto cardiaco dell’adulto.” Questo lascia davvero spazio per non dare il farmaco se il medico pensa che non dovrebbe più essere somministrato.
OPALS è stato uno studio piuttosto robusto e poco è cambiato negli ultimi 10 anni. La letteratura è molto chiara, quindi è il momento di riesaminare questa raccomandazione.
| Fonte: www.emdocs.net/ – Anand Swaminathan, MD |
| Traduzione: Matteo Poggiali |
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