Manovra di Valsalva

Manovra di Valsalva nel contesto preospedaliero

Basi biomeccaniche della Manovra di Valsalva

La manovra di Valsalva consiste  in una espirazione forzata a glottide chiusa, che comporta un aumento della pressione intratoracica, con conseguente riduzione del ritorno venoso al cuore e attivazione della risposta del sistema nervoso simpatico attraverso i barocettori.

• Fase I : Inizio dello sforzo, transitorio aumento della pressione sanguigna arteriosa media (MABP)
• Fase II: A) – Diminuzione della pressione di riempimento atriale e conseguente  iniziale piccola aumento della MABP; B) Aumento dell’attività simpatica con conseguente aumento delle resistenze vascolari periferiche (che comportano uleriore lieve aumento della MABP e della frequenza cardiaca)
• Fase III: Cessazione dello sforzo (e della  pressione intratoracica) con conseguente improvvisa caduta della MABP.
• Fase IV: L’ overshoot della pressione sanguigna arteriosa media, dovuta alla persistente attività simpatica e al tono vascolare, comporta una bradicardia riflessa e stimolazione dei barocettori.

L’effetto maggiore della manovra  si realizza nella fase II e IV, delineando l’ effetto su specifici canali nodali. Questo è importate per l’interruzione delle tachicardie da rientro. Queste, infatti, sono rese possibili dallo stabilirsi di un circuito che può essere interrotto agendo sulla refrattarietà del tessuto nodale.  (NOTA: Si ricorda che per trattare la TRNAV in caso di mancata risposta alla manovra di Valsalva  nel paziente emodinamicamente stabile , il farmaco di scelta è l’adenosina o, in alternativa, verapamil   o diltiazem; nel paziente emodinamicamente instabile l’approccio prevede il DC-shock in modalità sincrono).

Utilizzo ed Effetto della Manovra di Valsalva

Negli studi selezionati dalla Review, alcuni confrontavano la Valsalva con altre “manovre vagali” per la capacità di interrompere le TSV. I risultati suggeriscono un beneficio della Manovra di Valsalva come strumento primario per interrompere una TSV in ambiente preospedaliero, data l’elevata percentuale di successo.

Tecnica di esecuzione della Manovra di Valsalva raccomandata sulla base della letteratura esistente

Poter definire quale sia l’esecuzione migliore della manovra per ottenere il risultato voluto (cardioversione dell’aritmia) è difficile. Esiste, infatti, molta variabilità nella definizione di cosa esattamente costituisce la “tecnica standard”.  Un punto chiaro è che per la corretta esecuzione della MV è fondamentale far capire bene al paziente cosa dovrà fare durante la manovra. L’efficacia della risposta sembra dipendere, infatti, dalla chiarezza con cui il personale medico ha fornito le istruzioni, dalla corretta comprensione da parte del paziente, nonché dalla sua abilità nell’eseguirla. Esistono due modalità proposte.

Prima modalità: Espirazione con contrazione muscoli addominali

Il paziente deve tapparsi il naso ed eseguire un’espirazione contro resistenza contraendo i muscoli addominali così come se dovesse defecare.

Seconda modalità: Espirazione contro una resistenza

In una metodica alternativa, il soggetto si tappa il naso ed espira contro resistenza. Per far questo è possibile, ad esempio, farlo soffiare all’interno del beccuccio di una siringa (senza ago) nel tentativo di far muovere lo stantuffo.

Indipendentemente dalla tecnica usata vi sono alcuni accorgimenti che sembrano essere importanti per produrre un riflesso barocettivo ottimale durante la MV:

• Minima pressione intraorale di 40 mmHg durante lo sforzo espiratorio (perché una P < a 40 mmHg sembra non generare l’effetto bradicardizzante durante lo sforzo)
• Durata ottimale della manovra di 15 secondi (se lo sforzo dura più a lungo dà luogo ad una risposta graduale e ad una breve iperventilazione che potrebbe influire sulla frequenza cardiaca)
• Postura ideale: supina (questa posizione sembra essere il miglior metodo per ottenere la bradicardia riflessa e per evitare episodi sincopali durante la manovra).