Classificazione
Le lesioni da elettricità vengono classificate in:
- lesioni da alto voltaggio (> 1000 V)
- lesioni da basso voltaggio (< 1000 V)
- ustioni da arco voltaico
- lesioni da elettricità atmosferica (folgorazione o fulminazione)
Fisiopatologia
I meccanismi con cui l’energia elettrica può determinare delle lesioni sono molteplici:
- danno tissutale diretto
- danno tissutale da energia termica (la corrente elettrica nel passaggio attraverso i tessuti genera calore per effetto Joule e può causare ustioni)
- danno meccanico da contrattura muscolare (fratture, lussazioni) o da trauma secondario a caduta
I fattori che determinano la natura e la gravità del trauma elettrico sono l’entità dell’energia liberata (voltaggio), la resistenza al flusso di corrente, il tipo di corrente (continua o alternata), la durata del contatto e il decorso della corrente. In base alla norma tecnica IEC 60479-1 la soglia di tensione minima considerata pericolosa è 50 V in corrente alternata e 120 V in corrente continua. La corrente ad alta tensione (> 1000 V) causa le lesioni più gravi.
La corrente alternata, usata negli impianti di illuminazione, per usi industriali e domestici, è più pericolosa della corrente continua; essa determina infatti contrazioni muscolari tetaniche che impediscono alla vittima di rilasciare la fonte di elettricità: ciò conduce ad una esposizione prolungata e all’aumento della trasmissione di corrente. La corrente continua, impiegata in ambito industriale e ferroviario, causa una singola contrazione e respinge la vittima.
L’osso e la cute sono i tessuti più resistenti al passaggio della corrente elettrica, tuttavia la resistenza della cute è notevolmente ridotta dall’umidità; i muscoli, i vasi sanguigni e i nervi conducono con minore resistenza.. Il decorso della corrente è importante nel determinare danni agli organi interni; in particolare il decorso più pericoloso è quello transtoracico (es. mano-mano), meno pericolosi sono il decorso verticale (es. mano-piede) e quello a sella (piede-piede).
CLINICA
Apparato Cardiocircolatorio
- ipertensione (per liberazione di catecolamine)
- ipotensione (per ipovolemia da sequestro di liquidi nelle zone lese)
- aritmie (un ECG normale non esclude la possibilità di aritmie successive, che possono comparire dopo alcune ore specie dopo shock elettrico ad alto voltaggio per i danni necrotici del miocardio e del tessuto di conduzione)
- scompenso cardiaco
- infarto miocardico acuto (per necrosi coagulativa e spasmo coronarico)
- arresto cardiaco (da FV in caso di corrente alternata a basso voltaggio, da asistolia in caso di corrente continua o di corrente alternata ad alto voltaggio)
Apparato Respiratorio
- lesioni da inalazione (irritazione della mucosa delle vie aeree, emorragia alveolare, edema polmonare, sintomi da intossicazione da CO e altre sostanze tossiche)
- arresto respiratorio (per lesione dei centri respiratori del tronco o per contrazione tetanica del diaframma e della muscolatura della parete toracica)
Sistema Nervoso Centrale e Periferico
- lesioni dirette dei neuroni (perdita di coscienza transitoria, agitazione, confusione mentale, coma, convulsioni, deficit di lato, talora lesioni traumatiche con emorragia ed edema cerebrale)
- lesioni midollari da shock elettrico (frequente discrepanza tra clinica e RMN, talora esordio tardivo) o secondarie a fratture vertebrali
- polineuropatie (spesso ad esordio tardivo)
- alterazioni psichiche
Apparato Tegumentario (ustioni)
- strato superficiale dell’epidermide o del derma (marchio elettrico)
- cute a tutto spessore (erosione)
- cute, sottocute e masse muscolari (necrosi)
- carbonizzazione completa di una parte del corpo
Apparato Muscolo-scheletrico
- fratture e lussazioni (dovute sia alle contrazioni muscolari tetaniche sia ai traumi da caduta)
- sindrome compartimentale
- rabdomiolisi
- crush syndrome
- miositi
- fasciti
- osteomieliti
Sistema emocoagulativo
- CID (dovuta a rilascio di fattori procoagulanti dai tessuti danneggiati, ipossia, stasi vascolare, rabdomiolisi)
Apparato gastroenterico
- ileo paralitico
- ulcera da stress
- emorragie digestive
- necrosi epatica
- perforazione intestinale
Apparato urinario
- insufficienza renale acuta
- turbe dell’equilibrio idro-elettrolitico e acido-base
Occhio
- ustioni corneali
- emorragie/trombosi intraoculari
- distacco di retina
- frattura orbitaria
- uveite
- cataratta (quest’ultima compare tardivamente, per cui è importante documentare SEMPRE la presenza/assenza di cataratta dopo lesioni elettriche)
Orecchio
- rottura timpanica
- ipoacusia (può insorgere anche tardivamente; indicato un controllo dell’udito in PS nel paziente sintomatico)
- tinniti
Mucose del cavo orale
- spesso lesionate nei bambini che mettono in bocca i fili della corrente elettrica
- emorragia labiale
- perdita di sostanza, ecc (è necessaria una valutazione specialistica per prevenire eventuali deformità e disfunzioni)
APPROCCIO al PAZIENTE con LESIONI da ELETTRICITÀ
Setting preospedaliero
- Garantire la sicurezza dei soccorritori e del paziente (mantenere una distanza di sicurezza di almeno 10 metri dalle fonti di elettricità cadute a terra, interruzione immediata delle fonti di elettricità, allontanamento del paziente dalla sorgente elettrica in sicurezza, utilizzo di guanti e scarpe isolanti, ecc.)
- A-B-C-D-E come nel trauma maggiore (possibili lesioni midollari)
Setting ospedaliero
- A-B-C-D-E come nel trauma maggiore
Attenzione!
In caso di arresto cardiaco da shock elettrico le manovre di rianimazione cardiopolmonare devono essere vigorose, poiché spesso i pazienti coinvolti sono giovani sani con ragionevoli possibilità di recupero. Talora si può verificare arresto respiratorio con mantenimento di attività elettrica cardiaca; se il paziente non viene opportunamente ventilato si verifica un arresto cardiaco da ipossia. Inoltre, la presenza di midriasi o l’assenza del riflesso di accomodazione possono essere dovute a paralisi autonomica, per cui non devono essere ritenute un valido criterio per la cessazione delle manovre di rianimazione cardiopolmonare.
Sucessivamente:
- Esame obiettivo completo
- Esami laboratoristici (tra cui CK, elettroliti, creatinina, mioglobinuria), EGA (acidosi metabolica, COHb) e strumentali
- Monitoraggio ECGgrafico
- Rapida somministrazione di liquidi ev (soluzione fisiologica o Ringer lattato: 20-40 ml/Kg nella prima ora poi in base al quadro clinico ed emodinamico del paziente)
- Trattamento delle ustioni cutanee; eventuale fasciotomia
- Eventuale somministrazione di bicarbonato e mannitolo in caso di rabdomiolisi
I pazienti con danno da elettricità a basso voltaggio (corrente alternata < 600V), asintomatici dall’ingresso, con obiettività negativa ed ECG normale possono essere dimessi senza effettuare esami di laboratorio, indagini radiologiche e monitoraggio ECGgrafico; tutti gli altri devono essere trattenuti in osservazione (compresi i pazienti con danno da elettricità ad alto voltaggio asintomatici).
Attenzione!
Escludere sempre l’intossicazione da CO (possibili incendi ed esplosioni associati ad incidenti elettrici)
Nelle pazienti gravide con lesioni da elettricità dopo l’A-B-C-D-E è necessario monitorare l’attività elettrica cardiaca fetale e l’eventuale comparsa di contrazioni uterine per almeno 4 ore ed effettuare un’ecografia fetale. Possibili aborto spontaneo, morte fetale, oligoidramnios, ritardo di sviluppo.
FOLGORAZIONE
E’ dovuta a corrente continua ad alto voltaggio, che spesso investe la superficie corporea (fenomeno di “flashover”) con minimo interessamento degli organi interni; ciò spiega l’alto tasso di sopravvivenza (70-90%) dei soggetti colpiti. In caso di interessamento cardiaco tuttavia si verifica un immediato arresto da asistolia per depolarizzazione del miocardio mentre il coinvolgimento del tronco encefalico determina arresto respiratorio e quindi arresto cardiaco; in entrambi i casi possono non essere evidenti lesioni esterne. Anche in questi casi vi è l’indicazione ad effettuare le manovre di rianimazione cardiopolmonare per tempi prolungati. Sono possibili inoltre danni neurologici, vascolari, oculari, uditivi; rari il danno renale, la rabdomiolisi e la sindrome compartimentale.
| Fonte: http://www.medicinadurgenza.org/ – Dr. Annarita Mancini |
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