L’approccio in medicina d’urgenza del paziente incosciente

Caso
Siete chiamati per una rianimazione, l’equipe EMS ha appena terminato il trasferimento di un uomo di 55 anni, lo stesso si trova sulla barella. L’ambulanza è stata chiamata in quanto la sua famiglia lo ha trovato privo di sensi in casa. Il suo attuale GCS è di 3.

Il mio approccio
La diagnosi differenziale di alterazione dello stato mentale può essere complicata a fronte di un paziente con un anamnesi remota complicata. Cerco di ordinare le idee, basandomi sulle diagnosi capisco cosa avrebbe potuto uccidere il paziente così velocemente e cosa avrei potuto fare per trattare velocemente il paziente.

 Che potrebbe uccidere immediatamente il mio paziente?

• Arresto cardiaco
• ostruzione delle vie aeree
• Respirazione (ossigenazione)

Questa è la medicina di emergenza “manuale”. Il primo passo immediato è quello di verificare la presenza di un polso. Allo stesso tempo, gli infermieri stanno posizionando il monitor al paziente per ottenere una serie completa di segni vitali. Successivamente, valuto la pervietà delle vie aeree e il tipo di respirazione. Se necessario, comincio con, liberazione delle vie aeree, come il posizionamento, le vie aeree orali / nasali, o un LMA. (Non voglio intubare un paziente che richiede solo Glucosio o Narcan.) La necessità di precauzioni per la spina dorsale dovrebbe essere considerato.

NOTA: Non dimenticare di ottenere l’anamnesi dei soccorritori prima che se ne vanno. Il paziente non è in grado di comunicare e il personale paramedico ha quasi sempre informazioni importanti.

Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nei prossimi minuti?

• L’ipoglicemia
• Overdose
• Ipertensione endocranica e ernia

La mia prima priorità è controllare la glicemia, in modo che non venga trascurato. Poi, chiedo ai miei infermieri di iniziare a lavorare su un accesso vascolare, mentre eseguo una rapida valutazione primaria, mi concentro su:

• Neuro: pupille, movimenti oculari, riflesso corneale, movimento di tutte 4 le estremità, riflessi, tono muscolare, assimmetrie
• Segni di erniazione imminente: ipertensione, bradicardia, e respirazioni irregolari (triade di Cushing), postura, pupille
• Modello di respirazione: regolare, Cheyne-Stokes, irregolare, apnea
• Toxindrome: segni vitali, pupille, pelle
• Segni di shock: refil, pelle calda o fredda
• Abdo: qualsiasi dolore evidente o masse
• Trauma: qualsiasi chiaro segni di trauma

Questo operazione richiede circa 1 minuto per essere completata. A questo punto, sono pronto a prendere in considerazione se sono necessari eventuali interventi terapeutici immediati:

• L’ipoglicemia:1-2 fiale glucosio 50% IV
• Toxindrome oppioidi (o sospetti):naloxone 0.2-0.4mg IV q2-3min. (Se il paziente è stabile, io di solito inizio con una dose molto più bassa (0.04mg IV) per evitare di eseguire un rapido ritiro degli oppioidi.)
• I segni di imminente erniazione:Intubazione; fornire l’analgesia e sedazione; elevare il capo ; ventilare con un target pCO2 di 35 mmHg; Mannitolo 0.5-1gram IV o 3% ipertonica salina 2-3ml / kg IV bolo.

 Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nei prossimi 10 minuti? 

• Ancora l’ABC
• Ipotensione
• anafilassi
• iperkaliemia
• Infarto miocardico
• Aneurisma o dissezione aortica

E ‘facile perdersi nella diagnosi differenziale. Dopo l’indagine primaria rapida e gli interventi iniziali, ricordo a me stesso di rivalutare l’ABC. Se una causa rapidamente reversibile non è stato identificata, vorrei iniziare la pianificazione della gestione avanzata delle vie aeree. Le successive due mosse diagnostiche sono un ECG e l’ ecografia. L’ECG fornirà informazioni diagnostiche essenziali su ischemia, aritmie, overdose, e iperkaliemia. L’ esame ecografico può essere prioritario per valutare la volemia del paziente , un esame dell’aorta, o con un esame più focale in base a seconda dei risultati della valutazione primaria.

Gli interventi a questo punto: per ipotensione, somministrazione di fluidi a boli o emoderivati ​​a seconda del contesto. Se c’è qualche sospetto di anafilassi, darò epinefrina 0,5 mg IM. Se non vi è motivo di sospettare iperkaliemia, se l ecg appare anormale, darò empiricamente del calcio (2-3 fiale di calcio gluconato IV).

Che cosa potrebbe uccidere il mio paziente nel corso delle prossime ore?

• Sepsi
• emorragia intracranica
• astinenza da alcol
• Stato epilettico (presumibilmente non convulsivo, se non riconosciuto subito)
• Fascite necrotizzante (guardare ovunque)
• patologie addominali
• Problemi metabolici (DKA, HHNK, iponatriemia, disturbi della tiroide, disturbi surrenali)

Dopo rapida valutazione e gestione delle minacce di vita immediate, il passo successivo è quello di garantire che il paziente sia adeguatamente rianimato prima dell’inevitabile viaggio alla TAC. Una delle vie aeree definitive dovrebbe essere posta prima di partire per la radiologia. Eventuali segni di shock sono affrontati con i fluidi, sangue, e / o vasopressori.A meno che non vi è una chiara diagnosi alternativa, comincio con antibiotici empirici ad ampio spettro.(Aciclovir può anche essere considerato per l’herpes encefalite.) Stato epilettico non convulsivo è una diagnosi difficile da porre, ma garantisce un’attenzione particolare.

E ‘importante utilizzare tutte le possibili fonti di informazioni, tra vecchie carte, la famiglia, gli amici, e soccorritori. Prendo anche un paio di minuti in più per eseguire un esame fisico più approfondito, in modo che ho controllato a fondo il paziente. Se il controllo temperatura iniziale era con un termometro periferico, chiederò una temperatura interna. Ricerco anche cose più  specifiche come i braccialetti d’allarme medico, liste di farmaci, o informazioni di contatto che potrebbero essere nascosti tra i beni del paziente. (lista delle patologie, anche se forse una prova necessaria, non è una prova significante. Nei pazienti malati, è generalmente meglio ottenere la terapia iniziata empiricamente, e preoccuparsi della lista delle patologie in seguito.) Infine, una volta che il paziente è stabilizzato, mi interessano le immagini del cervello eseguite con la TAC (ed eventuali altri organi indicati dalla valutazione primaria).

Che cosa potrei dimenticare?

Dopo aver escluso le minacce di vita iniziali, iniziare la terapia empirica, ed eseguire la TAC, mi concentro sulla diagnosi differenziale. Per quanto io odio la mnemonica, se non ho ancora identificato la causa, a questo punto, io spesso utilizzo il mio telefono e utilizzo i TIPS AEIOU:

Questo mnemonico è inutile come un aiuto alla memoria. Quasi tutte le lettere stanno per più di una possibile eziologia, e la lettera “I” è presente 2 volte (ma in realtà rappresenta un minor numero di eziologie rispetto ad alcune delle altre lettere). Non c’è modo che si sarà in grado di riprodurre coerentemente questo elenco a memoria in situazioni nuove. Tuttavia, può essere utile come una lista di controllo dopo aver completato una rianimazione iniziale.

Note
Oltre agli antibiotici empirici, ci sono altre terapie empiriche che dovrebbero di tanto in tanto essere considerati a seconda della velocità e la disponibilità di test: tiroxina per un possibile mixedema, desametasone per crisi surrenalica, benzodiazepine per l’eventuale stato epilettico non convulsivo, e antidoti specifici per ogni sospetta toxidromes.