Defibrillazione doppia sequenziale

Paziente di 19 anni, maschio, noto ai suoi amici e alla sua famiglia per abuso di eroina, dopo molto incoraggiamento ha completato con successo la riabilitazione e torna a casa. In onore del suo ritorno, i suoi amici lo invitano a una festa in casa per festeggiare. Inizialmente, la notte sta andando bene, ma ben presto i suoi amici si preoccupano quando nessuno lo riesce più a trovare.
Qualcuno afferma che è uscito circa un’ora prima per “prendere qualcosa dall’auto”. I suoi amici vanno fuori per cercarlo, lo trovano accasciato sul sedile posteriore. Egli appare blu ed è freddo al tatto. Accanto a lui c’è della droga paraphernalia. Qualcuno alla festa casa chiama il 9-1-1. Un amico vede una macchina della polizia che passa, chiama i poliziotti per chiedere aiuto..
Nel frattempo l’ equipaggio Rescue 1, sta sistemando gli incarti dal turno della sera prima. L’allarme suona improvvisamente per un “maschio che non risponde, possibile overdose.”
L’equipaggio riconosce l’indirizzo, erano già intervenuti due settimane prima e avevano parlato con un maschio adolescente su come entrare riabilitazione dopo averlo risvegliato con del Narcan (naloxone). Il target è inferiore a cinque minuti dalla base.
L’equipaggio si mette in strada.
Arriva sulla scena, l’ufficiale di polizia assieme al suo autista e si rende conto immediatamente che la situazione è grave. Allontana gli amici, ovviamente, eccitati e sconvolti e vede l’adolescente accasciato sul sedile posteriore, cianotico e incosciente. L’ufficiale apre le vie aeree e controlla il polso del paziente.
Non c’è nessun polso, non respira ed è freddo al tatto. Con l’aiuto di astanti, l’ufficiale tira l’adolescente a terra.
Egli li istruisce come fare le compressioni toraciche e manda l’autista a prendere il DAE.
Egli avvisa via radio, “Arresto cardiaco con CPR in corso. Dite agli EMS di accellerare.” Ritorna a lato del paziente e collega il DAE, ma non c’è “nessuna scarica consigliata”, così egli continua con la CPR.
Rescue 1 arriva un paio di minuti più tardi e via radio allerta un secondo equipaggio. Il medico prende il controllo delle vie aeree e inizia a ventilare con una maschera sacchetto-valvola (BVM), l’ufficiale di polizia continua le compressioni, il secondo medico gestisce il monitor.
Il ritmo iniziale visualizzato sul monitor è asistolia. La CPR continua, dalle vie aeree del paziente vengono aspirate delle secrezioni orali e viene intubato senza difficoltà. Vengono posate 2 linee d’accesso, una linea intraossea ed una linea periferica giugulare esterna. L’adrenalina è somministrato 1 mg 1: 10.000 IV. Dato che si tratta di una sospetta overdose con una possibile toxidrome, viene somministrato 1 grammo di cloruro di calcio e 150 mEq di bicarbonato di sodio.
Su ricontrollo del ritmo cardiaco, il paziente è in fibrillazione ventricolare. Viene successivamente defibrillato a 200 joule utilizzando un defibrillatore bifasico. C’è un breve ritorno della circolazione spontanea (ROSC) con tachicardia sinusale, ma converte rapidamente in fibrillazione ventricolare, la CPR continua, viene somministrato 300 mg di amiodarone e il paziente viene nuovamente defibrillato a 200 joule. Il paziente converte in ritmo sinusale con polso. viene avviata una flebo di amiodarone.

Mentre eseguiamo un ECG a 12 derivazioni post ROSC, il ritmo del paziente converte di nuovo, questa volta in torsione di punta. Viene defibrillato di nuovo, questa volta a 360 Joule. Si somministrano due grammi di magnesio IV. C’è un breve ROSC, con una tachicardia sinusale, ma il ritmo deteriora rapidamente e torna in fibrillazione ventricolare. La CPR è ripresa. Si somministrano, Lidocaina 100 mg e adrenalina 1 mg. Il paziente viene defibrillato ulteriori tre volte a 360 joule, questa volta senza cardioversione.
Dato che il paziente è giovane, e tutte le altre vie sono state esaurite, l’equipaggio comunica con il controllo medico e richiede il permesso di tentare la defibrillazione doppia sequenziale. La richiesta viene approvata.
Il secondo defibrillatore viene prelevato dal secondo medico
Il secondo monitor è collegato al paziente, questa volta con gli elettrodi di defibrillazione collocati in posizione antero-posteriore (la prima serie è stato posato in posizione standard apex-sterno). Entrambi i defibrillatori sono caricati contemporaneamente a 360J. I medici forniscono simultaneamente gli shock da entrambi i defibrillatori.

Figura 2: Posizionamento dei pads AED durante doppia defibrillazione sequenziale
La defibrillazione doppia sequenziale ha successo. Il paziente viene convertito in un normale ritmo sinusale e non ci sono aritmie successive dopo lo shock doppio sequenziale. Il paziente viene trasportato al pronto soccorso con somministrazione di fluidi, rimane comunque molto ipotensivo.
Vengono somministrati boli di epinefrina per mantenere una pressione sanguigna durante il trasferimento in ospedale.

Decorso ospedaliero
In ospedale, il medico d’emergenza esegue un ecografia on site che mostra grossolanamente, un ridotto movimento della parete cardiaca a livello globale. Una radiografia del torace, post-rianimazione non mostra alcun danno polmonare significativo né evidenza di pneumotorace. Il paziente ha una pressione arteriosa molto labile e presenta episodi di bradicardia sinusale post ROSC, che viene corretta con una flebo di noradrenalina e una flebo di adrenalina. Viene quindi trasferito in terapia intensiva.
Nel post-rianimazione, viene avviato il protocollo ipotermia. Dopo 48 ore di assistenza, una TAC cerebrale, evidenzia un edema cerebrale. Un test di apnea, dimostra alcuna respirazione spontanea dopo 10 minuti.
Un cervello morto Tc-99m (o perfusione intracerebrale) viene eseguita una scansione, e indica nessun assorbimento radionuclidi cerebrale. Il paziente è dichiarato cerebralmente morto dalla neurologia.
La famiglia decide di partecipare al programma Gift of Life, e vengono espiantati cuore, polmoni, pancreas, fegato.

Discussione
Il concetto di doppio shock di defibrillazione sequenziale è stata inizialmente descritta in letteratura, riguardante gli animali, in un articolo di metà degli anni 1980 presentato nel Journal of American Cardiology.
Utilizzando un modello canino, i ricercatori hanno erogato shock esponenziali singoli, doppi e tripli a cuori in cui era stato indotto fibrillazione ventricolare e infarto del miocardio.
Le scariche sono state erogate a distanza di uno secondo, e utilizzati diversi vettori (ad esempio, percorsi) in tutto il cuore.
I ricercatori hanno determinato che “due shock sequenziali oltre percorsi differenti riducono sia l’energia totale e la tensione di picco richiesta per interrompere la fibrillazione ventricolare.”  Così, sia gli shock sequenziali e vettori multipli aiutano a ridurre la soglia di fibrillazione ventricolare e quindi interrompere l’aritmia.
La prima menzione di doppia defibrillazione sequenziale nella letteratura cardiologia umana del Team di elettrofisiologia all’ospedale Haven Yale-Nuovo (Conn.) E l’ospedale San Francesco (NY).Durante il test di routine elettrofisiologico di quasi 3.000 pazienti per un periodo di tre anni, cinque pazienti maschi hanno sperimentato aritmie ventricolari ricorrenti, prevalentemente fibrillazione ventricolare. Questi pazienti sono stati sottoposti a stimolazione elettrica programmata di serie, o che hanno posato un defibrillatore impiantabile defibrillatore. I pazienti hanno ricevuto tra i sette e i 20 shock di defibrillazione a 200 a 360 joule prima di raddoppiare la defibrillazione sequenziale. La tecnica del doppio sequenziale è funzionata durante il primo tentativo in ogni paziente. Le scosse sono state erogate tra 0,5 e 4,5 secondi di distanza. Utilizzando gli orientamenti antero-posteriori e apice-sterno per emanare le scariche. Nessun agente farmacologico è stato somministrato fra i tentativi falliti di defibrillazione singoli e il successo di con conversione doppio-sequenziale.
Le squadre hanno teorizzato che le scariche doppio sequenziale hanno ridotto la soglia di fibrillazione ventricolare, ignorarando il periodo refrattario relativo del muscolo cardiaco, o eventualmente diminuendo l’impedenza transtoracica, portando ad una scarica elettrica più efficace. Essi hanno inoltre ritenuto che il cambiamento di vettori ha giocato un fattore, in modo efficace utilizzando la prima scossa di “set up” per la scossa successiva.
Hanno concluso il loro articolo con l’affermazione, “Questa tecnica può avere applicabilità generale in emergenza, fornendo un approccio semplice e potenzialmente salvavita a fibrillazione ventricolare refrattaria.”
Più recentemente, c’è stata una serie di casi retrospettivi pubblicati nel Prehospital Emergency Care da un sistema EMS urbano / suburbano. In un periodo di due anni, 10 pazienti sono stati trattati con doppia defibrillazione sequenziale per fibrillazione ventricolare refrattaria. Questa è stata definita come fibrillazione ventricolare persistente” dopo almeno cinque erogazioni singole fallite, somministrazione di epinefrina, e una dose di farmaco antiaritmico.” Sette pazienti hanno avuto una cardioversione con successo, e tre avevano un ROSC. Nessuno, tuttavia, è sopravvissuto alla dimissione ospedaliera.

Sommario
La doppia defibrillazione sequenziale è attualmente in fase di utilizzo in un certo numero di sistemi EMS negli Stati Uniti, tra cui Wake County, NC; Fort Worth, Texas; e New Orleans. Anche se non c’è un grande corpo di letteratura che circonda questa tecnica, è stato dimostrato con successo in laboratorio di elettrofisiologia, e in ambito pre ospedaliero.
Dal momento che l’accesso a procainamide, un altro trattamento per fibrillazione ventricolare refrattaria è limitata, questa potrebbe essere l’unica opzione disponibile di fronte ad un paziente che ha fallito la defibrillazione e somministrazione standard di medicamenti ACLS. Si tratta di un intervento che ha poche possibilità di fare del male, e può rappresentare l’ “Ave Maria” per portare ad un ROSC il paziente.

Traduzione: Matteo Poggiali