Gestione difficile delle vie aeree

Gestione difficile delle vie aeree in Emergenza-Urgenza: la Jet Insufflation (o Ventilation)

Il paziente critico è il soggetto in cui, a causa dell’alterazione di una o più funzioni vitali ussiste il PERICOLO DI VITA.
Tale pericolo è misurabile in termini di tempo in maniera direttamente proporzionale al tempo di latenza (tempo che intercorre tra evento dannoso e primo trattamento finalizzato al compenso), alla gravità dell’insufficienza, allaquantità di organi o apparati compromessi in maniera simultanea, alle patologie eventualmente già presenti (comorbilità) che ne peggiorano il quadro. Questi criteri aumentano il pericolo e richiedono intervento ed un  trattamento più  tempestivo possibile.
La sintomatologia è contraddistinta dal fatto che nell’emergenza sussiste il pericolo di vita  a causa dell’improvvisa e rapida compromissione di tutte le funzioni vitali: percettivo sensoriale (stato di coscienza), respiratoria, cardiocircolatroria, emuntoria con evidenti segni e sintomi aggiuntivi valutabili con l’esposizione e l’analisi del comportamento del paziente da trattare.
L’arte del professionista si concentra nella gestione a 360° della scena, del team e del paziente. Il trattamento immediato viene calibrato sul ripristino delle defiance di funzione di organo e proiettato sulla consecutio rapida degli interventi,  compenso e stabilizzazione valutandone l’efficacia in tempi relativamente brevi.
Il know how del professionista favorisce la rapidità della COMPLESSA  VALUTAZIONE, la SCELTA CONSAPEVOLE, L’ABBATTIMENTO DEL RISCHIO, la prevenzione degli eventi avversi migliorando il RISULTATO per mortalità e outcome.
UN BUON PROFESSIONISTA, PUÒ FARE LA DIFFERENZA in setting vari: dagli ambienti ospedalieri sanitari di III livello fino alle gestioni assistenziali extraospedaliere.
La gestione delle vie aeree e della successiva ventilazione artificiale è una priorità in rianimazione per pazienti in condizioni critiche d’urgenza garantendone in tempi brevi o brevissimi  la ripresa delle funzioni vitali.
La funzione respiratoria può essere garantita con manovre di base, operate da persone che hanno ricevuto una formazione minima (respirazione bocca- bocca, ventilazione con pocket mask o con pallone auto espandibile) oppure con manovre avanzate operate da specialisti esperti.
In una aliquota di pazienti le manovre disostruttive con tecniche manuali risultano efficaci, in altre purtroppo vane.
In caso di difficoltà di estrazione di corpo estraneo, di edema della glottide o per distrurbi neuromuscolari centrali e periferici, la via chirurgica di ventilazione risulta necessaria ed indispensabile per supportare una funzione vitale seriamente compromessa.

L’accesso alle vie aeree per via percutanea talvolta diventa un rimedio per:

• Superare l’emergenza;
• Garantire un intervento rapido;
• Ridurre le complicanze a breve e lungo termine;
• Ossigenare il paziente;
• Garantire uno scambio alveolo – capillare.

Tecnicamente diverse possono essere le tecniche utilizzabili:

• percutanea con ago;
• inserimento di microcannula o mini cricotiroidotomia;
• cricotiroidotomia chirurgica d’urgenza

Anatomicamente il foro va praticato sulla parete anteriore della laringe, immediatamente sotto la cartilagine tiroidea (pomo d’Adamo) a livello del legamento cricotiroideo mediano. Si accede così all’interno della laringe al di sotto della piega vocale.
La sede è scelta per sede anatomica lontana dalla tiroide e per la caratteristica  elastica della membrana cricotiroidea, evita emorragie, peraltro rare, che possano ostruire la  trachea peggiorando lo scambio alveolo – capillare.
Le linee guida internazionali prevedono nel paziente NON VENTILABILE e NON INTUBABILE la jet ventilation con tecnica percutanea che, con ago cannula, determina un rapido accesso alle vie aeree per una ventilazione ed una ossigenazione temporanea quando NON È POSSIBILE NESSUN ALTRO CONTROLLO DELLE VIE AEREE.
Si chiama “ventilazione jet” in quanto una sorgente ad alta pressione viene utilizzata per fornire ossigeno.

Le INDICAZIONI all’esecuzione della manovra sono:

• ostruzione delle vie aeree da sanguinamento incontrollato nella cavità orale e/o vomito
• Grave trauma maxillo-facciale – smussato, penetrante, o associata a frattura mandibolare
• laringea corpo estraneo che non può essere rimosso rapidamente
• Gonfiore delle strutture delle vie aeree superiori, gli esempi includono:
• Infezione, come epiglottite o angina di Ludwig
• allergica o una reazione immunologica, come da allergia alimentare o angioedema ereditario
• chimica o ustioni al epiglottide e vie aeree superiori
• Post-estubazione con edema della glottide.

L’Ago cricotiroidotomia può essere eseguita su pazienti di qualsiasi età, ma è considerato preferibile nei neonati e nei bambini fino a 10 a 12 anni di età, perché  anatomicamente il punto di repere è più facile da aggredire.
OCCORRENTE SALVAVITA in assenza di presidio apposito e/o in emergenza:

1. DPI per l’operatore;
2. Garze e disinfettante
3. Fonte di ossigeno ad alto flusso 15l/min;
4. Siringa da 10 ml contenente 5 ml di soluzione fisiologica;
5. Ago cannula 16G o 14 G;
6. Deflussore per fleboclisi(dal quale ricavare il connettore luer lok terminale per agganciare stabilmente l’ago);
7. Tubo di raccordo per ossigenoterapia collegato ad una estremità alla fonte di ossigeno ed all’altra a un controllo in cui inserire il luer ricavato dal deflussore per garantire l’espirazione ed  agganciare  la cannula dell’ago stabilmente (è sufficiente, anche per velocizzare, ed evitare la valvola controllo, praticare un foro di circa 3-5 mm di diametro prossimalmente alla connessione sull’ago in modo da chiudere aprire il flusso di ossigeno con il pollice) per lasciare espirare il paziente.

TECNICA:

• Paziente supino con iperestensione del capo ( non eseguibile in paziente con sospetto trauma spinale) preferibilmente già in barella se la scena è extraospedaliera per evitare di muoverlo successivamente;
• Spazio per operare e materiale adeguatamente organizzato;
• Ricerca del punto di repere;
• Disinfezione della cute;
• Inserimento dell’ago cannula a 45°, decussato verso l’alto in aspirazione collegato a siringa da 10 ml con 5 ml di soluzione fisiologica all’interno;
• L’accesso alle vie aeree è confermato dall’aspirazione continua di aria (e dalle bolle all’interno della siringa;
• Inserimento della cannula più in profondità sfilando l’ago metallico;
• Collegamento tramite luer all’ago cannula con controllo (foro di apertura) prossimale;
• Apertura del flusso di ossigeno a 15l/minuto con 1-2 secondi di chiusura del controllo (pollice giù) per l’insufflazione seguito da 3 secondi di apertura del controllo (pollice sù) per garantire l’espirazione;
• È possibile così ottenere con semplici valutazioni matematiche una frequenza respiratoria di 12 atti respiratori al minuto con circa 250 ml di volume corrente.

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE alla ventilazione transtracheale percutanea (PTV):

• vie aeree sono gestibili attraverso mezzi non invasivi;
• danni alla laringe, cricoide o trachea;
• gozzo tiroideo.

CONTROINDICAZIONI RELATIVE:  sorgono in situazioni in cui la distorsione anatomica che aumenta il rischio di complicanze delle vie aeree:

• gonfiore anteriore del collo (ad esempio, angioedema, ematoma) che oscura punti di repere anatomici
• anomalie anatomiche o distorsioni della laringe e della trachea (ad esempio, anomalie tracheali riparati, Hurler sindrome)
• disturbo della coagulazione

LE COMPLICANZE possono essere:

• barotrauma polmonare derivante da una frequenza respiratoria eccessivamente alta con espirazione passiva insufficiente (che può causareiperinsufflazionepolmonare, pneumotorace e pneumomediastino).
• Ridotto ritorno venoso al cuore con conseguente riduzione della gittata cardiaca e / o ipotensione .

Limiti della procedura sono: l’impossibilità di ossigenazione e di ventilazione mobilità della cannula  che può piegarsi o fuoriuscire.
Altre complicazioni meno comuni di ago cricotiroidotomia e PTV includono danni alle strutture viciniori, come la  perforazione della parete posteriore e  dell’esofago!
Il Monitoraggio successivo si esegue attraverso la valutazione obiettiva e continua del paziente e la valutazione strumentale della  frequenza cardiaca e ritmo, della  pressione arteriosa, frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno durante tutta la procedura. Emogasanalisi se possibile.