Capire quando i pazienti non collaboranti…

Capire quando i pazienti non collaboranti, sono in grado di rifiutare cure e trasporto
La decisione di ricoverare o trattare un paziente contro la sua volontà è simile a togliere allo stesso la capacità decisionale circa la sua stessa persona.

Sei chiamato per un intervento riguardante un incidente automobilistico. Al tuo arrivo trovi un uomo di 58 anni, conducente del veicolo che ne ha tamponato un altro, velocità moderata, procurando  un danno lieve ai veicoli coinvolti.
Si tenta una valutazione iniziale, ma il paziente è al telefono con il suo cellulare è sta parlando con il suo avvocato e rifiuta qualsiasi valutazione o cura. Si oggettiva fetore etilico, ma non notate alcuna difficoltà nella parola o andatura atassica.
Dopo nostra insistenza ci permette di ottenere i parametri vitali, mentre è al telefono. La sua pressione sanguigna è 132/90 mmHg, la frequenza cardiaca è 138/min. e la frequenza respiratoria è 20/min. con una pulsossimetria del 98% in aria ambiente. La sua glicemia risulta 118 mg / dl (6.65 mmol/L).
A questo punto il paziente rifiuta ulteriori accertamenti, dicendoci che ne ha avuto abbastanza e non intende cooperare per qualsiasi ulteriore valutazione. La polizia sospetta un abuso smisurato di alcool ed faranno l’alcool test non appena giunti in ospedale, questo perchè credono che ci sia il fondato sospetto era alla guida sotto l’influenza di alcool.
Il paziente ha il diritto di rifiutare le cure? Come si fa a decidere quando portare qualcuno in ospedale contro la sua volontà? Qual è il tuo approccio in tal senso?
La capacità di poter decidere per se stesso non si basa su un numero, come il livello di alcool nel sangue, per cui il risultato di un etilometro non vi aiuterà molto in questa situazione.
Un paziente non collaborante che ha rifiutato la cura rappresenta una delle situazioni più difficili che dobbiamo affrontare nel preospedaliero. Anche se abbiamo chiaramente un obbligo verso il nostro paziente per garantire la sua sicurezza, dobbiamo però rispettare il suo diritto di poter prendere decisioni per se stesso (quando sono in grado di intendere e volere), anche quando noi presumiamo che stiano prendendo un’ inadeguata decisione per loro stessi.
Come si fa a bilanciare la loro sicurezza con i loro diritti legali in queste situazioni? In un caso come questo, potrebbe essere utile il livello elevato di alcool nel sangue nel prendere questa decisione?

Definizione “Capacità di decidere per se stessi”.
E’ la facoltà che ci consente di dire che un paziente è in grado di rifiutare le cure che si stanno per erogare, ammesso che abbia la capacità di prendere decisioni per se stesso. La questione della capacità mentale può essere un compito difficile, ma qualcosa che dobbiamo comunque affrontare.
Come operatori sanitari, dobbiamo prima prendere in considerazione cause mediche per il comportamento non cooperativo. Risultati normali nella valutazione dello stato mentale senza evidenza di capacità mentale diminuita da un infortunio, trauma cranico, dolore severo, ipossia, ipotensione o ritardi nello sviluppo cerebrale, sono alcuni dei primi passi nella valutazione della capacità del volere.
Queste sono le valutazioni che sono state eseguite al nostro paziente sopracitato.
Siamo stati in grado di determinare che non è una causa organica (es. ipoglicemica o ipossica) e non siamo stati in grado di trovare alcun danno evidente che possa spiegare il suo comportamento. Adesso dobbiamo giudicare la sua capacità (di intendere e volere) al fine di determinare se abbiamo bisogno di continuare la nostra valutazione e portarlo in ospedale contro la sua volontà oppure consentirgli di rifiutare ulteriori cure mediche.
Ci saranno alcune situazioni in cui la polizia avrà arrestato qualcuno e insisterà che debba essere clinicamente valutato, ma anche un individuo che è in stato di arresto ha il diritto di rifiutare le cure mediche fino a quando ha la capacità di prendere decisioni per se stesso. Molte delle situazioni difficili che dobbiamo affrontare si arriverà a questo punto: Il vostro paziente ha la capacità di prendere decisioni per se stesso oppure no? Ma in che modo si può determinare tale capacità?
Secondo la legislazione Americana vi è una diversità sostanziale tra il concetto di capacità (trattato precedentemente) e quello di competenza, che è legalmente approvata, indicando che una persona  privata delle propria libertà da un giudice e che in genere non è in grado di gestire i propri affari.
Ci sono momenti in cui questa determinazione del concetto di “non capacità” è evidente. I casi per esempio in cui il paziente non è chiaramente in grado di prendere decisioni per se stesso.
Le situazioni più difficili sono quelle dove non vi è un evidenza, ed esse sono quelle che ci forniscono alcune delle nostre più grandi sfide. Il dilemma è togliere i diritti civili di un paziente o rischiare lasciandolo andare, quando potrebbe essere stato vittima di un grave infortunio o malattia.
Per avere un potere decisionale, un paziente deve presentare le seguenti quattro abilità:

1. Deve saper comunicare una scelta;
2. Deve saper comprendere le informazioni pertinenti e ripeterle;
3. Deve saper apprezzare il significato delle informazioni in relazione alla propria circostanza individuale;
4. Deve essere in grado di eseguire un ragionamento per arrivare a una specifica scelta su se stesso.

In sostanza, il paziente deve comprendere i rischi ei benefici delle decisioni che si stanno prendendo circa la sua persona. Se è in grado farlo, è libero di prendere decisioni per se stesso, anche se quelle che noi consideriamo possano essere sbagliate. Se non lo fanno, noi siamo responsabili della loro cura e sicurezza, anche se questo comporta il ricovero contro la loro volontà.
La capacità di scelta è una determinazione clinica e, pertanto, noi come professionisti sanitari dobbiamo essere in grado di decidere per il bene del paziente. Non sarà basata su un numero, ad esempio un livello di alcol nel sangue, per cui un risultato etilometro non vi aiuterà in questa situazione, il limite legale dello stato di ebbrezza non è una misura discriminante di un paziente. L’ingestione di alcol in sé non può rendere un paziente non in grado di decidere per se stesso, ovvero qualcuno può ancora avere la capacità di prendere decisioni per conto proprio, anche con un livello di alcolemia alto.
Qualsiasi livello di alcol influisce un individuo in modo diverso in base a una serie di fattori, tra cui precedenti esperienze e le caratteristiche fisiche. Il soccorritore avrà bisogno di valutare ogni situazione singolarmente per determinare se il paziente è reso incapace dall’alcol nella misura in cui non è più in grado di comprendere il trattamento proposto, rischi e benefici, e alternative.
Dato che il valore non ha modo di aiutarci a determinare la capacità di un paziente, può essere meglio non avere l’etilometria in modo che sia l’unico criterio pertinente per la determinazione della capacità del paziente.
Come con alcool o altre sostanze inebrianti, la sola presenza di malattia mentale non esclude automaticamente a un paziente di avere il diritto di partecipare nella sua presa a carico. In tutti i casi la responsabilità del soccorritore sarà quella di bilanciare gli interessi di protezione del paziente, e del pubblico, dai danni della privazione dell’autonomia del paziente.

Determinazione “Capacità”
I paramedici sono spesso confrontati a determinare la capacità di discernimento di un paziente in circostanze molto impegnative quindi si richiede la necessità di sviluppare competenze in tale valutazione. La decisione di consentire a un paziente di rifiutare cure o trasporto può essere una delle decisioni più rischiose che facciamo.
Cinque domande che potete fare ai pazienti che possono essere utili nel determinare il loro grado di capacità decisionale:

1. Ha deciso che cosa intende fare?
2. Quali sono i rischi delle opzioni di cui abbiamo parlato?
3. Che cosa potrebbe accadere se si sceglie di non fare nulla in questo momento?
4. Perché pensi che questo è l’opzione migliore per lei in questo momento?
5. Perché ha scelto questa opzione (il non ricovero)?

Risposte chiare a queste o simili domande, anche se non siete d’accordo con le stesse, possono aiutare a determinare la capacità decisionale del paziente, mentre il rifiuto o l’impossibilità di dare risposte potrebbe essere un’indicazione che il paziente non ha questa capacità.
Il livello di controllo che un soccorritore si applica ad eseguire è in relazione alla decisione da prendere e i rischi ed i benefici della cura medica proposta.
Ad esempio, se un paziente che ha un’abrasione superficiale dovuta ad un trauma minore rifiuta il  trasporto in ospedale, il soccorritore può esercitare un livello inferiore di controllo nel valutare la capacità del paziente di prendere decisioni di una situazione in cui il paziente è stato vittima di un politrauma.
Anche quando si applicano i criteri qui sopra elencati, si incorrerà inevitabilmente in situazioni in cui non siete certi da che parte andare e la migliore regola da seguire in queste situazioni è: In caso di dubbio, trattate il paziente come se non abbia la capacità decisionale (parliamo sempre dopo una valutazione dei rischi e del motivo della chiamata).
La regola “in caso di dubbio”, afferma semplicemente che, quando i soccorritori sono in dubbio circa la legittimità di una situazione, “Dovrebbero fare quello che credono di essere nel migliore interesse del paziente e preoccuparsi delle conseguenze legali in seguito.”
Anche se i paramedici rischiano accuse penali e civili di coattamento e la negligenza per non aver ottenuto il consenso informato, i tribunali, quasi universalmente, difendono coloro che agiscono in buona fede per conto dei loro pazienti in situazioni di emergenza. Un contenzioso civile in relazione una questione circa il consenso nei confronti di un soccorritore, da parte del paziente, di agire ragionevolmente e coerentemente con un adeguato livello di cura, è estremamente rara.
Vi sono più probabilità di essere citato in giudizio per mancato trattamento quando la capacità è in questione che per fornire un trattamento ragionevole senza il consenso. Questo spesso può comportare di agire sul paziente contro la sua volontà, sempre in funzione di un bisogno urgente dello stesso o per sicurezza pubblica.
Anche se gran parte della letteratura pubblicata su questo tema riguardano l’ambiente ospedaliero, gli stessi principi si applicano in ambiente preospedaliero.
Come per ogni cosa che facciamo, è importante documentare con attenzione le decisioni che prendiamo in queste situazioni. Tale documentazione dovrà essere oggettiva, e fatta in un momento in cui non siamo emotivamente coinvolti  nella situazione. Proprio come il consenso è un processo, non una firma.
La capacità è una valutazione in un punto specifico nel tempo, non semplicemente una opinione personale, e la documentazione dovrà riflettere questo e le ragioni che vi hanno fatto arrivare alla conclusione.

Conclusioni
La decisione di ospedalizzare un paziente contro la sua volontà è conseguente alla valutazione della capacità del paziente di prendere decisioni. Se il paziente ha la capacità, dobbiamo onorare e rispettare la sua decisione anche quando non siamo d’accordo con esso. Se non hanno la capacità, abbiamo l’obbligo di garantire la loro sicurezza e la necessità di prendere decisioni di conseguenza al loro posto.
È compito del soccorritore determinare la capacità del paziente, e questa sarà una decisione clinica sulla base delle informazioni disponibili. Questa è una grande responsabilità, ma anche un dovere ad essere responsabili e formati nel confrontarci con queste situazioni.