TIRANDO LA CINGHIA: la difficile gestione delle letali fratture di bacino

Caso:
Sono le due di pomeriggio di sabato. Veniamo inviati sulla tangenziale per un incidente motociclistico.
Le prime informazioni parlano di un solo ferito, il motociclista, e di una dinamica ad alta velocità.
All’arrivo troviamo un ragazzo di 22 anni, distante più di 10 metri dalla moto, che indossa ancora il casco e le protezioni per arti e colonna.
É cosciente, ma confuso. Rimosso il casco si nota il suo respiro veloce e superficiale. Il polso radiale è appena palpabile e la sua pelle è fredda e pallida. Il tempo di completare la valutazione primaria e la raccolta dei principali parametri e iniziano le procedure di “impacchettamento” del paziente per il trasporto.
Siamo a 25 minuti di strada dal centro traumatologico. Il sospetto di gravi lesioni interne è concreto…

Introduzione al trauma pelvico
Le fratture di bacino rappresentano circa il 3% di tutte le lesioni scheletriche e sono presenti nel 9% dei pazienti traumatizzati ricoverati (dati degli Stati Uniti). Queste fratture spaziano da lesioni minori e benigne fino a lesioni rapidamente pericolose per la vita, con una mortalità complessiva stimata tra il 10 e il 16%. Tuttavia, le fratture pelviche aperte, che rappresentano circa il 2-4% delle lesioni pelviche, hanno un più alto tasso di mortalità: quasi il 45%!
Le fratture pelviche si riscontrano più frequentemente in pazienti giovani, tra i 15 e i 28 anni, vittime di traumatismi ad alta energia quali impatti laterali, cadute dall’alto o incidenti stradali; ma possono verificarsi anche lesioni gravi per meccanismi minori, quali cadute a livello del suolo, soprattutto nella popolazione più anziana.

Anatomia del bacino
Il bacino è una struttura ossea a forma di anello formata da sacro, coccige e da due ossa iliache (formate a loro volta da ilio, ischio e pube). La fusione di queste ultime forma l’acetabolo, che accoglie la testa del femore per formare l’articolazione dell’anca. La congiunzione tra sacro e osso iliaco si chiama articolazione sacroiliaca (SI) ed è l’articolazione più resistente del corpo, mentre l’articolazione tra le ossa pubiche $sinfisi pubica% è il punto più debole dell’anello pelvico.
La resistenza e la stabilità del bacino dipende dai diversi legamenti che collegano il sacro alle altre ossa del bacino; l’interruzione di questi legamenti produce una grave e potenzialmente pericolosa instabilità pelvica.
Gli organi principali che si trovano all’interno del bacino sono la vescica, il retto, canale anale e l’uretra, insieme a prostata nei maschi e utero e vagina nella femmina. Ma all’interno del bacino è presente anche una vasta ramificazione di vasi e nervi. Quando un trauma provoca un’instabilità pelvica o una frattura, la lacerazione della vasta rete di arterie e di vene che si trovano anteriormente al sacro può causare una grave emorragia interna.

Fratture Pelviche
Possiamo riscontrare fratture del sacro o dell’acetabolo o le gravi alterazioni dell’anello pelvico.
Poiché il bacino è un anello chiuso, le fratture si verificano frequentemente in più punti. Questi tipi di fratture vengono comunemente descritte utilizzando la classificazione di Young e Burgess, che suddivide le interruzioni dell’anello pelvico in tre grandi categorie, in base alla direzione della forza di lesione: lesioni da compressione laterale (LC), lesioni da compressione antero-posteriore (AP) e da taglio verticale (le cosiddette vertical shear injuries).

Le lesioni da compressione laterale di solito sono provocate da un impatto ad alta energia su un lato del corpo (classico esempio è il pedone investito o l’incidente tra due macchine ad un incrocio).
Le lesioni da compressione antero-posteriore si verificano quando una forza agisce anteriormente sul paziente, come negli incidenti stradali ad impatto frontale. Nelle lesioni più gravi si produce una interruzione completa dell’articolazione SI, oltre alle lesioni dell’anello pelvico anteriore.
Anche se rare, le lesioni da taglio verticale sono strutturalmente le più devastanti, poiché un lato del bacino viene forzato verso l’alto, separandosi interamente dell’altra metà. Queste lesioni possono verificarsi tipicamente negli incidenti stradali ad impatto frontale, quando la gamba del guidatore viene ad esempio estesa sul pedale nel tentativo di frenare il veicolo.
Il termine frattura di bacino a libro aperto (“open-book”) viene usato per descrivere qualsiasi frattura che sconvolge in modo significativo l’anello pelvico. Sono lesioni in cui si combinano le lesioni da impatto antero-posteriore che provocano un allargamento (apertura) della sinfisi pubica e una lesione posteriore o legamentosa.
Sulla base della gravità dell’allargamento dell’anello pelvico, tutte le fratture, da compressione laterale, da impatto antero-posteriore e da taglio verticale, possono essere definite “open-book”.
Se la parte anteriore del bacino, normalmente chiusa, presenta un allargamento della sinfisi pubica superiore a 2,5 cm, c’è una maggiore probabilità che anche il bacino posteriore sia lesionato, con incremento del rischio di grave emorragia.
Anche se qualsiasi frattura pelvica può essere pericolosa per la vita, le fratture “open-book” presentano la più alta incidenza di mortalità e di esiti invalidanti.

Emorragie da fratture di bacino e lesioni associate
La complicanza più temuta di una lesione pelvica è l’emorragia rapida e incontrollata nello spazio retroperitoneale, capace di accogliere l’intero volume ematico del paziente. Qualsiasi tipo di frattura pelvica può essere associata ad una grave emorragia provocata dalla lacerazione di vasi arteriosi, venosi, o dalla spongiosa ossea. Tuttavia, la fonte di emorragia nelle fratture di
bacino è venosa nell’80-90% dei casi. Inoltre, circa il 20% delle fratture pelviche è in grado di provocare instabilità emodinamica e oltre 1/3 dei pazienti ricoverati in ospedale con fratture pelviche richiedono trasfusioni.
E’ richiesta una forza lesiva elevata per fratturare l’anello pelvico, assimilabile all’energia cinetica assorbita impattando un ostacolo fermo a 50 km/h.
Infatti questi impatti ad alta energia, oltre a provocare la frattura del bacino, sono spesso associati a traumatismi gravi di testa, torace, addome e colonna vertebrale.
Oltre l’80% dei pazienti con fratture pelviche instabili presentano altre lesioni muscoloscheletriche associate. I pazienti con traumatismo del bacino hanno lesioni intra-addominali associate nel 16,5% dei casi (nell’ordine di frequenza: milza, fegato e intestino); le lesioni del retto sono riscontrate nel 5% dei pazienti, con rischio di infezione tardiva e sepsi. Anche la vescica e l’uretra sono spesso lesionate (con una frequenza nei maschi 10 volte maggiore che nelle femmine).
Infine, in presenza di una frattura pelvica instabile, nel 50% dei pazienti traumatizzati si può riscontrare qualche lesione neurologica associata.

Valutazione
Il dolore pelvico è il segno più comune nei pazienti con fratture di bacino che siano coscienti e vigili ma può essere indicativo anche il dolore nella parte bassa della schiena, all’inguine o all’anca. Inoltre può essere rilevata una asimmetria nella lunghezza delle gambe o una rotazione anormale.
La presenza di ecchimosi o abrasioni sulle prominenze ossee del bacino, del pube, sul perineo e sullo scroto possono suggerire un traumatismo pelvico.
La presenza di sangue dal retto o dalla vagina può suggerire lesioni interne provocate da monconi ossei del bacino fratturato; in caso di lesioni neurologiche periferiche il paziente può perdere il controllo della continenza vescicale o intestinale.
Per anni si è insegnato di saggiare clinicamente la stabilità del bacino con una energica compressione bimanuale sulle creste iliache e sulla sinfisi pubica . Tuttavia , questa tecnica ha dimostrato di non essere molto affidabile, riuscendo a rilevare solo le lesioni più gravi; inoltre questa manovra può essere pericolosa provocando lo spostamento di frammenti ossei e la mobilizzazione di coaguli di sangue, col rischio di ripresa dell’emorragia.
Pertanto si pregano vivamente tutti i soccorritori  di  evitare eccessive manipolazioni di un bacino che appare già evidente mente traumatizzato . Un a palpazione delicata delle strutture ossee del bacino e della parte bassa della colonna può fornire ugualmente indicazioni su una potenziale lesione.

Gestione preospedaliera
L’emorragia interna è una delle principali cause di morte durante le prime 24 ore dopo una frattura di bacino. Ma la diagnosi di frattura pelvica, a differenza delle emorragie esterne dovute a lesioni agli arti, può essere estremamente difficile. Pertanto, l’aspetto più critico della gestione preospedaliera delle lesioni pelviche è il mantenere un alto indice di sospetto. Il sospetto della lesione ne facilita il riconoscimento e quindi l’indirizzamento del paziente verso la sede di trattamento definitivo più idonea. (Vedi Tabella 1).
Nel 2013, i ricercatori del Regno Unito hanno pubblicato una dichiarazione di consenso sulla gestione preospedaliera delle fratture di bacino (Vedi Tabella 2). Anche se alcune delle dichiarazioni non hanno un notevole supporto scientifico, rimane una preziosa risorsa per qualsiasi Sistema di Emergenza Territoriale.

Quando stabilizzare il paziente:
In generale, la letteratura dimostra che nel paziente traumatizzato emodinamicamente stabile, vigile e orientato, senza lesioni distraenti o segni di frattura pelvica, la stabilizzazione del bacino non è necessaria.

Tuttavia, nei pazienti traumatizzati con un livello di coscienza alterato (GCS<13), con instabilità emodinamica o evidenti lesioni distraenti, la valutazione clinica di una frattura pelvica è terribilmente inaccurata.
Molti esperti sostengono che a questi pazienti deve essere regolarmente posizionata una cintura pelvica perché la possibilità di misconoscere una lesione pelvica occulta è superiore al rischio di sviluppare le complicazioni associate alla stabilizzazione pelvica. Alcuni sostengono che nel paziente con trauma chiuso in shock, non responsivo alla terapia, il bacino non andrebbe mai palpato per l’alta probabilità della presenza di una lesione pelvica, e che quindi andrebbe sempre  posizionata precocemente una cintura pelvica.
In generale, un approccio ragionevolmente prudente prevede l’immobilizzazione del bacino nei pazienti vittima di trauma chiuso con meccanismo di medio-grave entità e con le seguenti condizioni associate:

1. Segni evidenti di lesioni o instabilità pelvica all’esame fisico
2. Segni di shock emorragico e bacino o fondoschiena dolorabile, anche se bacino sembra stabile
3. Segni di shock emorragico e alterato stato mentale indipendentemente dalla presenza o assenza di dolore o instabilità pelvica

Controllo dell’emorragia:
L’obiettivo della stabilizzazione pelvica è di impedire ulteriori lesioni vascolari o dei tessuti a causa del movimento dei monconi di frattura e di ridurre il volume pelvico nel tentativo di tamponare il sanguinamento da vasi e ossa. Anche se l’esatto meccanismo con cui il bendaggio pelvico contribuisce a ridurre l’emorragia potenzialmente letale in caso di frattura di bacino è
controverso, dovrebbe essere considerata una manovra di base nel trattamento del paziente traumatizzato.
Il trattamento classico delle fratture di bacino che veniva insegnato nei corsi prevedeva un bendaggio circonferenziale avvolgendo un lenzuolo intorno al bacino e il posizionamento di cerotto per mantenere intraruotati gli arti inferiori e ridurre così il volume pelvico.
Anche se sono state descritte riduzioni di fratture tipo open-book col bendaggio circonferenziale di fortuna con lenzuolo, questa tecnica spesso non è semplice da applicare e richiede più operatori e il mantenimento di una trazione costante, tutti fattori non facili da garantire nella fase preospedaliera del soccorso.
Negli ultimi 15 anni si sono diffusi una ampia gamma di dispositivi per garantire una compressione pelvica esterna circonferenziale (ad esempio il TPOD o il SAM Pelvic Sling). Test su cadaveri e alcuni studi clinici dimostrano la capacità di questi dispositivi di garantire  l’allineamento pelvico. Tuttavia, l’efficacia di questi dispositivi nel ridurre l’emorragia da
frattura pelvica è ancora controversa. Infatti alcune serie di casi e alcuni studi clinici riportano un miglioramento dell’emodinamica dopo posizionamento di una cintura pelvica associato ad una diminuzione della necessità di trasfusioni di sangue, ma tali studi non sono di alta qualità e nessuno di questi studi ha dimostrato una chiara e statisticamente significativa diminuzione della mortalità. Inoltre non esistono prove sufficienti per sostenere definitivamente un dispositivo rispetto a un altro, ne’ la dimostrazione che tali dispositivi siano più efficaci del semplice lenzuolo.
Nonostante questa letteratura controversa, nel 2011 l’EAST (Eastern Association for Surgery of Trauma) ha dichiarato che ” … i dispositivi di stabilizzazione pelvica devono essere applicati in emergenza a tutti i pazienti instabili emodinamicamente con lesioni pelviche, poiché sono facili da applicare, relativamente poco costosi e con basso potenziale di complicanze…”
Per utilizzare un dispositivo di compressione pelvica, è importante ricordare due punti. In primo luogo, c’è evidenza che il malposizionamento del dispositivo può ridurre significativamente la capacità del dispositivo di ridurre le fratture. In una revisione retrospettiva del 2011, si è evidenziata una significativa minor riduzione della frattura pelvica (differenza media di 22 mm), quando il SAM Pelvic Sling veniva posizionato più in alto rispetto ai trocanteri rispetto quando veniva collocato correttamente al di sopra dei trocanteri.
In secondo luogo, quando si stabilizza una sospetta frattura pelvica, bisogna fare attenzione a non sovra-ridurre la frattura. Una riduzione eccessiva può aumentare la trazione sui legamenti pelvici posteriori, provocando così una maggiore emorragia. Un’eccessiva riduzione può essere valutata esaminando la posizione delle gambe, dei trocanteri e delle ginocchia con il paziente in posizione supina. L’obiettivo è quello di raggiungere normale posizione anatomica del bacino, così che le gambe assumano una posizione simmetrica dopo stabilizzazione.

Rianimazione:
In ogni paziente con emorragia acuta pericolosa per la vita, è preferibile rimpiazzare il sangue perso con l’emorragia trasfondendo emoderivati, per ottimizzare la distribuzione di ossigeno agli organi vitali e per rimpiazzare i fattori di coagulazione persi contribuendo a fermare il sanguinamento. Tuttavia, fino a quando questi emoderivati non sono disponibili, deve essere iniziata una rianimazione rapida con fluidi riscaldati. Tranne in quei pazienti sospettati di avere una coesistente lesione cerebrale traumatica, i soccorritori del preospedaliero devono utilizzare un strategia di rianimazione con ipotensione permissiva somministrando boli di cristalloidi incrementali (250 ml) per ripristinare o mantenere un’adeguata perfusione di organo, che si considera mantenuta alla presenza di un polso radiale o a un normale stato mentale. La pressione sistolica di circa 80-90 mmHg è il target da raggiungere nella maggior parte dei pazienti. I soccorritori devono evitare di essere eccessivamente aggressivi con i liquidi perché la normalizzazione della pressione può potenzialmente far saltare il coagulo che si sta formando e far ripendere l’emorragia nella pelvi.

Trasporto e ulteriori punti sulla gestione:
Quando clinicamente indicato e logisticamente fattibile, si consiglia di posizionare la cintura pelvica prima delle manovre di estricazione.
Nell’immobilizzazione di questi pazienti si deve cercare di evitare la manovra di log-roll su tavola spinale, quando possibile. Infatti il peso supplementare e la compressione laterale che il log-roll esercita su un anello pelvico instabile può ulteriormente aggravare la lesione, causare movimento dei monconi di frattura, dislocare coaguli neoformati ed aggravare il sanguinamento. Sono stati infatti descritti casi in cui i pazienti sono diventati emodinamicamente instabili dopo il log-roll di routine in Pronto Soccorso. Una barella a cucchiaio, con la sua capacità di separarsi in due valve, si rivela l’ideale per le manovre di spostamento di questa tipologia di pazienti. Per posizionare la barella a cucchiaio aperta, si consiglia di non superare una rotazione del corpo di 15°.
Le fratture pelviche e le lesioni associate sono incredibilmente dolorose. Così la stabilizzazione pelvica gioca un ruolo importante anche nella gestione del dolore. Inoltre, se un paziente con una sospetta frattura pelvica è sveglio e emodinamicamente stabile, i protocolli locali devono prevedere la somministrazione precoce endovenosa di narcotici.
Durante il trasporto il soccorritore deve costantemente rivalutare questi pazienti per cogliere eventuali variazioni nelle condizioni generali.

Conclusione del caso
Durante la valutazione rapida del motociclista disteso in strada, rileviamo i seguenti parametri:
pressione arteriosa di 72/42, frequenza cardiaca di 110, frequenza respiratoria di 24 e saturazione di O2 del 97% in aria ambiente. Il paziente presenta un GCS di 12 (E3, V4, M5), vie aeree pervie, torace e addome apparentemente normali. Ispezionando gli arti inferiori la gamba sinistra sembra essere intraruotata. Associamo immediatamente questo segno a una possibile lesione della pelvi con una grave emorragia interna che spiegherebbe lo stato di shock. Applichiamo immediatamente una cintura pelvica prima di caricare il paziente. L’ambulanza dispone di una barella a cucchiaio con cui carichiamo il paziente. All’interno dell’abitacolo dell’ambulanza viene reperito un accesso venoso 16 G ed inizia la rimozione degli indumenti protettivi. Oltre ad una probabile frattura del polso destro non sembrano evidenziarsi nuove lesioni.
Durante il trasporto verso l’ospedale il paziente continua ad avere la coscienza alterata, presentando un polso periferico debole e tachipnea.
Vengono somministrati 500 ml di cristalloidi riscaldati per mantenere una buona perfusione degli organi e 1 grammo di acido tranexamico come da protocollo. Durante il trasporto la pressione del sangue risale a 94/52 con una frequenza cardiaca di 102.
Arrivati in DEA, le radiografie e la TC rivelano diverse coste fratturate, il polso destro fratturato e una grave frattura di bacino da compressione laterale tipo open-book. Il paziente viene ricoverato per la stabilizzazione definitiva delle lesioni e voi ricevete i complimenti del leader del Trauma Team perla vostra abilità nella gestione di questo paziente critico.

Considerazioni finali
Le fratture pelviche possono variare da benigne a pericolose per la vita a seconda del meccanismo del trauma, il grado di lesione vascolare e la gravità delle lesioni associate.
Perché le deformità pelviche possono essere difficili da individuare e l’emorragia interna risultante è invisibile, la diagnosi tempestiva delle lesioni pelviche rimane ancora una sfida in ambito preospedaliero. E’ importante per tutti i soccorritori ricordare che in un paziente vittima di trauma chiuso con stato mentale alterato o una lesione distraente, la capacità di identificare con la valutazione una lesione pelvica è estremamente difficile. Tuttavia, mantenendo un elevato indice di sospetto valutando la scena e la dinamica, i soccorritori sono nella posizione ideale per migliorare la prognosi del paziente attraverso una rapida stabilizzazione pelvica, una rianimazione bilanciata e un tempestivo trasporto.