Dolore addominale

Il dolore addominale può essere espressione di alterazioni organiche o funzionali di visceri cavi o di organi parenchimatosi contenuti nella cavità addominale; spesso una patologia extra-addominale può manifestarsi con dolore addominale.

Si distinguono tre tipi di dolore addominale:

– dolore viscerale o splancnico: dolore indotto dall’improvvisa distensione o stiramento di un viscere che comporta la stimolazione del plesso nervoso autonomo. Il dolore, in rapporto alla causa scatenante, viene descritto come sordo, cupo, crampiforme, urente, terebrante o lacerante; generalmente intermittente o continuo, tende a diffondersi con prevalente interessamento delle regioni mediane (epigastrio, mesogastrio, ipogastrio). Se il dolore è intenso si può associare ad altri segni: sudorazione algida, nausea, vomito, ipotensione arteriosa, bradicardia o tachicardia, ecc.
– dolore parietale o somatico: dolore indotto dalla stimolazione meccanica o flogistica degli algocettori del peritoneo parietale; ben localizzato, il dolore, terebrante e continuo, è, in genere, accentuato dai movimenti, dalla tosse e dalla respirazione ed è alleviato da particolari posizioni antalgiche che il paziente assume. Il dolore, all’esame obiettivo dell’addome, viene accentuato dal
brusco sollevamento della mano dalla parete durante la palpazione profonda (segno di Blumberg). Nel dolore parietale è costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale e l’iperestesia cutanea del metamero corrispondente all’organo interessato
– dolore riferito o irradiato: dolore che viene avvertito in regioni lontane, dall’organo interessato, che condividono con l’organo la
stessa innervazione; il dolore interessa sia la cute che i tessuti profondi.

Eziologia

Dolore localizzato al quadrante superiore destro
• Cause addominali: appendicite retrocecale, ascesso epatico, colangite, colecistite acuta, colica biliare, colica renale, epatite acuta, epatomegalia, pancreatite acuta, pielonefrite acuta, ulcera
duodenale
• Cause extra-addominali: embolia polmonare, empiema pleurico, herpes zoster toracico, IMA, pericardite, pneumotorace, polmonite con reazione pleurica.

Dolore localizzato all’epigastrio

• Cause addominali: appendicite acuta (in fase iniziale), ascess diaframmatico, colangite, colecistite, epatite acuta, epatomegalia, ernia epigastrica, esofagite, gastrite, pancreatite acuta, ulcera peptica perforata
• Cause extra-addominali: herpes zoster toracico, infarto miocardico, pericardite.

Dolore localizzato al quadrante superiore sinistro

• Cause addominali: colica renale sinistra, gastrite acuta, infarto splenico, pancreatite acuta, pielonefrite acuta, rottura di aneurisma aortico, rottura splenica, splenomegalia, ulcera gastrica perforata
• Cause extra-addominali: embolia polmonare, empiema pleurico herpes zoster toracico, infarto miocardico, pericardite, pneumotorace, polmonite con reazione pleurica.

Dolore localizzato al quadrante inferiore destro

• Cause addominali: appendicite, ascesso della tuba ovarica, colecistite, colica reno-ureterale, dismenorrea, diverticolite del cieco, diverticolite di Meckel, ematoma dei muscoli retti, ematoma del
muscolo psoas, endometriosi, enterite regionale, ernia inguinale incarcerata o strozzata, gravidanza ectopica, ostruzione intestinale, perforazione del cieco, rottura di aneurisma aortico, rottura di follicolo ovarico, salpingite acuta, torsione di cisti ovarica, ulcera perforata, vescicolite seminale
• Cause extra-addominali: tonsillite (il dolore addominale sembra dovuto a una concomitante adenite mesenterica; questa condizione è frequente nell’età pediatrica).

Dolore localizzato alla regione periombelicale

• Cause addominali: appendicite, dismenorrea, diverticolite, infarto intestinale, occlusione intestinale, pancreatite, rottura di aneurisma aortico

Dolore localizzato al quadrante inferiore sinistro

• Cause addominali: ascesso della tuba ovarica, colica reno-ureterale, colonpatia funzionale, dismenorrea, diverticolite del sigma, ematoma dei muscoli retti, ematoma del muscolo psoas, endometriosi, enterite regionale, ernia inguinale incarcerata o strozzata gravidanza ectopica, ostruzione intestinale, perforazione del colon discendente e/o del sigma, rottura di aneurisma aortico, rottura di follicolo ovarico, salpingite acuta, torsione di cisti ovarica vescicolite seminale.

Dolore addominale diffuso

• Cause addominali: adenite mesenterica, appendicite acuta (in fa se avanzata), dissecazione o rottura di aneurisma aortico, diverticolite del tenue e/o del colon, gastro-enterite, infarto intestinale, ostruzione intestinale, pancreatite acuta, peritonite
• Cause extra-addominali: chetoacidosi diabetica, crisi addisoniana crisi drepanocitaria, febbre familiare mediterranea, intossicazione da alcol metilico o da piombo, iperlipoproteinemia, leucemia, porfiria acuta intermittente, sindrome da astinenza da narcotici, uremia.

Diagnosi

L’iter diagnostico da seguire, in presenza di dolore addominale, prevede:
• indagine anamnestica, orientativa quando rivela:
– età (nelle prime decadi di vita sono più frequenti la diverticolite di Meckel, Pappendicite, l’invaginazione; nell’età avanzata sono più frequenti l’occlusione intestinale di natura neoplastica, la diverticolite, le ernie e le lesioni vascolari)
– pregressi episodi di dolore addominale con caratteristiche analoghe
– pregressi interventi chirurgici
– gravidanza
– turbe del ciclo mestruale
– traumi addominali
– alterazioni della diuresi
– abitudini alimentari
– assunzione di alcol
– uso di farmaci o droghe
– esposizione a sostanze tossiche (piombo)
– terapia radiante
• valutazione della sede, irradiazione e caratteristiche del dolore
• valutazione della modalità di insorgenza del dolore e sua durata (ore o giorni):
– insorgenza improvvisa con massima intensità sin dall’inizio (infarto miocardico, perforazione di un viscere cavo, rottura di aneurisma dell’aorta addominale, colica biliare o renale, infarto splcnico, gravidanza extrauterina)
– insorgenza improvvisa con progressivo peggioramento (pancreatite acuta, colecistite acuta, appendicite acuta, gravidanza ectopica, infarto intestinale)
– insorgenza graduale con andamento ritmico (occlusione intestinale, colica renale)
• valutazione dei fattori scatenanti il dolore: pasto abbondante (ricco di grassi), bevande gasate o alcoliche, atti respiratori, pressione esercitata sulla parete addominale, minzione, defecazione,
ciclo mestruale
• valutazione dei fattori attenuanti il dolore: decubito (seduto, prono o supino), minzione, defecazione (in caso di colonpatia funzionale il dolore può risolversi con l’evacua/ione)
• valutazione dei fattori attenuanti il dolore decubito (seduto, prono o supino), minzione, defecazione (in caso di colonpatia funzionale il dolore può risolversi con l’evacuazione) valutazione degli eventuali sintomi associati: febbre (talvolta intermittente e con brivido), nausea, vomito (il dolore attenuato dal vomito orienta per un’ostruzione intestinale alta), diarrea (il dolore attenuato dall’emissione di feci orienta per un’ostruzione incompleta del colon), disfagia, ematemesi, sudorazione algida, oligo-anuria, disuria, ematuria, ittero, bradicardia o tachicardia, shock, artralgie, dermopatie. I sintomi gastro-enterici (nausea, vomito, diarrea) sono precoci in caso di appendicite acuta mentre compaiono tardivamente nelle malattie infiammatorie pelviche (dolore a sede addominale bilaterale bassa, appena sopra i legamenti inguinali)
• esame obiettivo dell’addome:
– ispezione, per la ricerca di: pulsatilla anomale, masse, distensione distrettuale O dittusa, ernie, versamento peritoneale, globo vescica le, segni cutanei di traumi. Nei bambini è utile, per smascherare una eventuale irritazione peritoneale, la cosiddetta “prova del colpo sul tallone” che consiste nel far saltellare il piccolo paziente sui talloni; tale manovra è pressoché impossibile, perché dolorosa, nei bambini con peritonite, anche in fase iniziale
– palpazione, per la ricerca di: iperestesia cutanea, masse endoaddominali, corda colis (espressione di una colonpatia funzionale), ernie, versamento peritoneale libero o saccato, globo vescicale, resistenza parietale, pulsatilità anomale, ingrandimento degli organi ipocondriaci o dei reni, dolore da rimbalzo, punto di Mac Burney (dolente nell’appendicite acuta), segno di Murphy (il paziente inspira profondamente mentre l’esaminatore esercita una pressione sul punto cistico; la manovra
evoca dolore in caso di colecistite acuta), segno dello psoas (il paziente flette la coscia contro la resistenza opposta dalla mano dell’esaminatore; se la manovra evoca dolore bisogna orientarsi verso l’infiammazione del muscolo psoas, come nel caso di appendicite acuta), segno dell’otturatore (la coscia del paziente flessa ad angolo retto viene ruotata delicatamente verso l’interno o l’esterno; se la manovra evoca dolore bisogna ipotizzare l’infiammazione del muscolo otturatore, come nella di-
verticolite o nell’appendicite pelvica)
– percussione, per delimitare una vescica distesa (globo vescicale) o per la ricerca di eventuale scomparsa dell’aia di ottusità epatica (in caso di perforazione di un viscere cavo)
– auscultazione, per la ricerca di borborigmi o soffi vascolari
• esame clinico generale:
– aspetto del paziente
– posizione a letto (in caso di interessamento peritoneale il paziente giace immobile in decubito supino; in caso di colica il paziente si contorce; in caso di pancreatite il paziente flette il
busto in avanti; in caso di appendicite acuta si può osservare la flessione della coscia omolateralc per irritazione del muscolo psoas)
– misurazione della temperatura corporea (in sede ascellare e renale)
– misurazione della pressione arteriosa
– caratteri del polso arterioso (frequenza, ampiezza, durata, consistenza)
– frequenza e tipo di respiro
– frequenza cardiaca (nel tifo addominale, rispetto alla febbre elevata, non si riscontra un marcato aumento della frequenza cardiaca)
– auscultazione e percussione del torace per la ricerca di eventuali segni espressione di una patologia bronco-polmonare
• esplorazione rettale
• visita ginecologica
•palpazione dei testicoli (per la ricerca di lesioni traumatiche o eventuali processi flogistici o neoplastici)
• esami ematochimici: emocromo, VES, enzimi pancreatici (isoamilasi pancreatica, lipasi ed elastasi-1), glicemia, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, CPK (MB), troponina (T e I), transa-
minasi (GOT, GPT), bilirubinemia totale e frazionata, dosaggio della P-HCG, prova di Ehrlich (per la porfiria)
• esame delle urine
• emogasanahsi
• radiografia diretta dell’addome, in posizione ortostatica, per la dimostrazione di:
– calcoli radiopachi
– calcificazioni intrapancreatiche
– livelli idroaerei
– distensione gassosa delle anse intestinali
– aria libera sottodiaframmatica
• radiografia del torace, al fine di escludere l’eziologia toracica del dolore
• ECG, al fine di escludere l’eziologia cardiaca del dolore
• ecotomografia, al fine di documentare la:
– morfologia degli organi parcnchimatosi presenza di: calcoli biliari o urinari, versamento libero o saccato in addome, ascessi addominali, masse endoaddominali, aneurisma dell’aorta addominale o delle arterie iliache
• EGDS
• rettosigmoidocolonscopia
• TC o angio-TC dell’addome.